Home > Rehabilitacja neurologiczna > Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Połowa urazów dotyczy kręgosłupa szyjnego. Wśród przyczyn urazów na świecie dominują wypadki drogowe. W Polsce najczęstszą przyczyną są upadki z wysokości ? 60% urazów, w tym na wsi najczęściej upadek z wozu z sianem. Częste są również urazy przy skoku do wody, które prawie zawsze dotyczą kręgosłupa szyjnego. Wypadki samochodowe stanowią 15% urazów, a wypadki motocyklowe 6% urazów. Z biegiem czasu zwiększa się liczba urazów spowodowanych wypadkami komunikacyjnymi, a zmniejsza liczba upadków z wozu z sianem.

Diagnostyka urazu kręgosłupa.

Ważne jest wczesne poznanie mechanizmu urazu. Obrażenia na twarzy, nosie, czole sugerują wyprostny charakter urazu, obrażenia na potylicy sugerują mechanizm zgięciowy. W przypadku mechanizmu zgięciowego często dochodzi do uszkodzenia więzadła karkowego, odpowiedzialnego za stabilność kręgosłupa.

Rozpoznanie radiologiczne. Urazy kręgosłupa dzielimy na stabilne i niestabilne. O utracie stabilności decyduje rozerwanie tylnych elementów stabilizujących kręgosłup: więzadła karkowego lub więzadeł nadkolcowych, więzadeł międzykolcowych, torebek stawów międzykręgowych. Do uszkodzeń tych dochodzi w mechanizmie zgięciowym urazu. Urazy wyprostne i kompresyjne rzadziej naruszają stabilność kręgosłupa. Jest to jednak dyskusyjne i podważane na przykład przez McAfee.

Podstawą oceny radiologicznej jest wykonanie zdjęcia AP i bocznego. W przypadku urazu w mechanizmie wyprostnym może dojść do zerwania więzadła podłużnego przedniego, co na zdjęciu RTG może objawić się pod postacią drobnego fragmentu oderwanego z przedniej krawędzi trzonu.

Złamania zęba obrotnika. W przypadkach wątpliwych wskazana jest projekcja celowana przez otwarte usta na podstawę zęba obrotnika.

Trzy typy złamania według Andersona i Alonzo:

  • typ 1. – złamanie górnej części zęba ze skośnym przebiegiem szczeliny złamania ku bokowi;
  • typ 2. – złamanie zęba obrotnika u jego podstawy;
  • typ 3. – złamanie górnej części trzonu kręgu obrotnika poniżej podstawy zęba.

Typy 1 i 3 z reguły leczy się zachowawczo, typ 2 jest najczęstszy, cechuje się niestabilnością i z reguły wymaga leczenia operacyjnego.

Mechanizmy urazu kręgosłupa.

Istnieją trzy zasadnicze typy urazu: uszkodzenie zgięciowe, uszkodzenie wyprostne, uszkodzenie kompresyjne.

Uszkodzenie zgięciowe. Jest to mechanizm najczęstszy, Jest wynikiem urazu doprowadzającego do nadmiernego zgięcia kręgosłupa ku przodowi, często w wyniku bezpośredniego uderzenia w potylicę. W przypadku uszkodzeń więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych może dojść do zagięcia osi kanału kręgowego i przemieszczenia trzonów kręgów lub złamania przedniej części trzonu kręgu z jego sklinowaniem. W odcinku szyjnym częsciej występuje zwichnięcie trzonów, a w odcinku piersiowym ? złamanie trzonu kręgu. Złamania częstsze są u osób młodszych, przemieszczenia u osób starszych.

Złamanie kopacza gliny ? złamanie wyrostków kolczystych dolnych kręgów szyjnych lub pierwszego kręgu piersiowego w wyniku zmęczeniowego oderwania fragmentów kostnych przez przyczepy mięśni i więzadeł.

Uszkodzenie wyprostne. Jest wynikiem urazu działającego od przodu kręgosłupa, powodującego nadmierny przeprost. Często dochodzi do rozerwania więzadła podłużnego przedniego. Uszkodzenie wyprostne często dotyczy odcinka szyjnego, może objawić się złamaniem zęba kręgu obrotowego lub złamaniem wisielczym.

Złamanie wisielcze powoduje odłamanie łuku kręgu obrotowego, a często także kręgu szczytowego, co powoduje poszerzenie światła kanału kręgowego, dlatego rzadko dochodzi do ciężkiego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Złamanie kompresyjne ? siła urazu działa w osi kręgosłupa, najczęściej na skutek upadku z wysokości. Złamania te tradycyjnie były uznawane za stabilne i najlepiej rokujące, choć jest to dyskusyjne. Dotyczy to zwłaszcza złamań tak zwanych wybuchowych, gdzie znaczna siła doprowadza do rozkawałkowania trzonu kręgu. Odłamy często przemieszczają się do kanału kręgowego, powodując bezpośrednie uszkodzenie rdzenia bądź jego niedokrwienie na skutek ucisku tętnicy rdzeniowej przedniej. Złamania kompresyjne dotyczą głównie odcinków szyjnego i piersiowego, a wybuchowe złamania kompresyjne występują najczęściej w odcinku szyjnym.

Diagnostyka uszkodzeń rdzenia kręgowego.

Unaczynienie rdzenia kręgowego. Krew tętnicza dopływa do rdzenia poprzez tętnicę rdzeniową przednią i dwie tętnice rdzeniowe tylne. Od tętnicy rdzeniowej przedniej na każdym poziomie odchodzą tętnice korzeniowe. Krew żylna transportowana jest przez żyłę centralną przednią i tylną oraz symetryczne żyły zewnętrzne przednie i tylne.

Uszkodzenia rdzenia można podzielić ogólnie na dwie grupy: uszkodzenia całkowite i częściowe.

Uszkodzenie całkowite powoduje zniesienie od uszkodzenia w dół wszystkich rodzajów czucia (dotyku, bólu, temperatury, ułożenia) oraz porażenia wszystkich mięśni.

Podział uszkodzeń rdzenia według Frankela:

  • A – całkowite uszkodzenie rdzenia
  • B – uszkodzenie z całkowitym porażeniem ruchowym i zniesieniem czucia powierzchownego, ale ze śladowo zachowanym czuciem głębokim, czyli czuciem ułożenia, na przykład w stopach;
  • C – niedowłady znacznego stopnia, uniemożliwiające funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kończyn, w tym również chorzy z uszkodzeniem połowiczym typu Browna – Sequarda;
  • D – niedowłady mniejszego stopnia, utrudniające funkcjonalne wykorzystanie kończyn, ale go nie uniemożliwiające. Do grupy trzeciej zalicza się niedowłady z siłą mięśni powyżej 3 w skali Loveta.
  • E – chorzy bez zaburzeń neurologicznych

Amerykańskie Towarzystwo Urazów Kręgosłupa – American Spinal Injury Association – stosuje własną klasyfikację ASIA. Ocenia się czucie bólu i dotyku w dwudziestu ośmiu dermatomach według skali:

  • 0 ? brak czucia;
  • 1 ? czucie zaburzone;
  • 2 ? czucie prawidłowe.

Bada się również 10 par miotomów kończyn górnych i dolnych według skali Loveta. Porównanie sumarycznej liczby punktów w badaniu wstępnym oraz przy wypisie ma świadczyć o stopniu uzyskanej poprawy neurologicznej.

Obecnie skala ASIA wymagana jest przez NFZ do oceny stanu chorych i z tego powodu wymagana na egzaminie (chociaż prof. Kiwerski uznawał ją za kompletnie nieprzydatną).

Badane ruchy wskaźnikowe kończyny górnej:

  • C5 – zginanie łokcia
  • C6 – prostowanie nadgarstka
  • C7 – prostowanie łokcia
  • C8 – zginanie paliczka dystalnego palca III
  • Th1 – odwodzenie palca małego

Badane ruchy wskaźnikowe kończyny dolnej:

  • L2 – zginanie biodra
  • L3 – prostowanie kolana
  • L4 – zginanie grzbietowe stopy
  • L5 – prostowanie palucha
  • S1 – zginanie podeszwowe stopy

Postępowanie lecznicze.

Etapy opieki nad chorym z podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa:

  • opieka okołowypadkowa (wstępna), prowadzona przez zespół wypadkowy pogotowia ratunkowego;
  • opieka w izbie przyjęć szpitala przyjmującego chorego do wstępnej diagnostyki i kwalifikującego do odpowiedniego leczenia;
  • opieka specjalistyczna realizowana przez ośrodek leczniczy zajmujący się leczeniem urazów kręgosłupa;
  • opieka późna realizująca założenia kompleksowej rehabilitacji, jako procesu mającego na celu pełną adaptację chorego, a zwłaszcza osoby niepełnosprawnej do życia w społeczeństwie i rodzinie.

Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje leczenie ortopedyczne (neurochirurgiczne), farmakologiczne i wczesne postępowanie usprawniające. Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymusza intensywne leczenie przeciwobrzękowe i przeciwzapalne za pomocą odpowiednich leków (m.in. znaczącą rolę w leczeniu przeciwobrzękowym przypisuje się kortykosteroidom – a wśród nich methyloprednizolonowi). Równoległym postępowaniem powinno być jak najszybciej osiągnięte odbarczenie kanału kręgowego.

Postępowanie może być zachowawcze lub operacyjne. Przeważa pogląd, że wczesna operacja i odbarczenie rdzenia jest bardziej korzystne, ale każdy przypadek należy rozważyć indywidualnie.

Postępowanie zachowawcze powinno spełniać dwa zadania:

  • korekcja nieprawidłowych stosunków anatomicznych poprzez repozycję przemieszczeń kręgów, co uzyskuje się stosując na przykład wyciąg czaszkowy;
  • zapewnienie stabilizacji kręgosłupa w prawidłowej pozycji, co uzyskuje się korzystając z kołnierzy lub gorsetów.

Postępowanie operacyjne.

Jego celem jest odbarczenie ucisku rdzenia kręgowego. Powinno być przeprowadzone jak najwcześniej po urazie. W odcinku szyjnym możliwy jest dostęp tylny i przedni.

  • Dostęp tylny ? pozwala na usunięcie złamanych tylnych struktur kręgu repozycję i stabilizację zwichniętych kręgów. Nie daje możliwości odbarczenia przedniej części rdzenia ani tętnicy rdzeniowej przedniej.
  • Dostęp przedni, a właściwie przednio boczny ? pozwala usunąć materiał uciskający rdzeń oraz zastosować stabilizację międzytrzonową.

 Rehabilitacja pacjentów po urazie odcinka szyjnego kręgosłupa.

W początkowym okresie najważniejsza jest właściwa pielęgnacja chorego:

  • zmiana pozycji ciała co 3 godziny;
  • przy zmianie pozycji oklepywanie w celu ułatwienia usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego;
  • stosowanie materaców przeciwodleżynowych;
  • kontrola szczelności cewnika założonego do pęcherza moczowego;
  • toaleta ogólna i higiena jamy ustnej.

Ćwiczenia oddechowe ? po urazie rdzenia w odcinku szyjnym może dojść do porażenia mięśni klatki piersiowej oraz do niedowładu przepony. Dodatkowo przewagę uzyskuje układ przywspółczulny, co powoduje nadmierną sekrecję wydzieliny w drogach oddechowych. Ćwiczenia oddechowe ułatwiają usuwanie wydzieliny oskrzelowej, wzmacniają mięśnie oddechowe. Należy je stosować od początku opieki nad chorym po urazie rdzenia. W celu ułatwienia drenażu wydzieliny stosujemy również oklepywanie i pozycje drenażowe, w tym pozycję Trendelenburga kilka razy dziennie.

Ćwiczenia bierne porażonych kończyn ? ruch należy wykonywać w pełnym zakresie z dociskiem powierzchni stawowych, co daje stymulację proprioceptywną i zapobiega zwyrodnieniu chrząstki stawowej. Umożliwiają zachowanie pełnego ruchu w stawie i zapobiegają przykurczom.

Prawidłowe ułożenie pacjenta w okresie między ćwiczeniami ? zapobiegamy stopom końskim poprzez ustawienie stopy w pozycji 0, przeprostowi w kolanie poprzez utrzymanie kolana w niewielkim zgięciu. Biodra mają tendencję do przykurczu zgięciowo ? przywiedzeniowego. Zapobiegamy również przykurczowi zgięciowemu łokcia , nadgarstka i palców.

Ćwiczenia czynne – należy włączyć od razu po pojawieniu się choćby minimalnej funkcji mięśni. Początkowo stosujemy ćwiczenia izometryczne, następnie czynne w odciążeniu, wolne a w końcu z oporem.

Wczesna pionizacja ? pionizację bierną rozpoczynamy już w pierwszych dniach od urazu przez podniesienie łózka do kąta około 30 stopni. Kąt stopniowo zwiększamy zabezpieczając chorego pasami na wysokości kolan, bioder i klatki piersiowej. W przypadku wystąpienia objawów ortostatycznych pionizację przerywamy do ich ustąpienia. Po osiągnięciu kąta 70 ? 80 stopni przechodzimy do pozycji siedzącej oraz czynnej pionizacji.

Nauka chodzenia. U pacjentów z uszkodzeniem odcinka szyjnego rdzenia często poprawa w kończynach dolnych jest większa niż w górnych, bo ognisko uszkodzenia niszczy rogi przednie na poziomie szyi, a długie szlaki rdzeniowe umiejscowione w części tylno bocznej często nie ulegają uszkodzeniu. Dlatego naukę chodu rozpoczynamy w wysokich balkonikach z podpasznikami, co zapewnia większą stabilizację.

Terapia zajęciowa ? pozwala na poprawę funkcji ręki. Zajęcia muszą być ciekawe dla pacjenta, na przykład rzeźbiarstwo, praca w glinie i tak dalej.

Powrót funkcji ręki zależy od poziomu uszkodzenia. Przy poziomie C5 ? C6 rzadko udaje się uzyskać prostą funkcję ręki. Na poziomie C7 z reguły możliwa jest gruba funkcja ręki oparta na chwycie trikowym z wykorzystaniem zginaczy nadgarstka i odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego. Uszkodzenia na niższych poziomach pozwalają uzyskać funkcjonalnie sprawną rękę.

Rehabilitacja pacjentów po urazie rdzenia w odcinku piersiowym i lędźwiowym.

Urazy te stanowią mniej niż połowę wszystkich urazów rdzenia, ponad połowa to urazy odcinka szyjnego. Najczęściej urazowi ulega przejście piersiowo ? lędźwiowe, a więc segmenty Th12 ? L1 . Urazy na tym poziomie to blisko połowa urazów w odcinkach piersiowym i lędźwiowym oraz blisko 20% wszystkich urazów rdzenia. Wśród złamań odcinka piersiowego i lędźwiowego złamania zgięciowe stanowią ponad 50%, kompresyjne blisko 50%, natomiast wyprostne mniej niż 1% .

Podział złamań kręgosłupa według McAfee:

  • Typ 1. – złamanie kompresyjne z uszkodzeniem przedniej kolumny kręgosłupa;
  • Typ 2. – złamanie kompresyjne z uszkodzeniem przedniej i środkowej kolumny kręgosłup;
  • Typ 3. – złamanie kompresyjne wybuchowe przedniej i środkowej kolumny kręgosłupa z penetracją fragmentów kostnych do kanału kręgowego;
  • Typ 4. – złamanie fleksyjno ? dystrakcyjne ze zniszczeniem przedniej części trzonu, kolumny środkowej oraz uszkodzeniem aparatu więzadłowego kolumny tylnej ? dystrakcja;
  • Typ 5.- złamanie z przemieszczeniem kręgów ze zniszczeniem przedniej, środkowej i tylnej kolumny kręgosłupa.

Typ 5. powstaje najczęściej wskutek działania sił ścinających ? dochodzi zwykle do kompresji kolumny przedniej oraz dystrakcji i rotacji kolumny środkowej i tylnej. Typy 3, 4 i 5 są uznawane za niestabilne i wymagają leczenia operacyjnego. Najgroźniejsze są urazy zgięciowo ? rotacyjne.

Proces rehabilitacji po urazie rdzenia można podzielić na 4 fazy:

  • faza pierwsza ? czyli ostra, na oddziale urazów rdzenia kręgowego;
  • faza druga ? realizowana na oddziale rehabilitacji osób po urazie rdzenia;
  • faza trzecia ? dalsze usprawnianie, rehabilitacja społeczna i zawodowa;
  • faza czwarta ? długotrwała opieka poradni rehabilitacyjnej, turnusy rehabilitacyjne, rehabilitacja pozainstytucjonalna.

Przyczynami urazów rdzenia są najczęściej wypadki komunikacyjne i upadki z wysokości. Urazom tym często towarzyszą urazy towarzyszące: złamania kończyn dolnych i miednicy, krwiaki opłucnej, urazy głowy i narządów klatki piersiowej. Wszelkie złamania i urazy towarzyszące należy leczyć jak najszybciej, gdyż odłożenie tego w czasie utrudni pionizację i naukę chodu.

Urazy wysokie odcinka piersiowego nie różnią się zbytnio od urazów w odcinku szyjnym poza sprawną funkcją rąk ? występuje przewaga układu przywspółczulnego z nadmierną sekrecją wydzieliny w płucach i porażeniem mięśni międzyżebrowych, bradykardią i nadmiernym wydzielaniem soków żołądkowych. Konieczna jest prawidłowa pielęgnacja i profilaktyka powikłań.

Biemond opisał zespół objawów stłuczenia tylnej części rdzenia kręgowego, charakteryzujący się zaburzeniem czucia i mrowieniami w wielu segmentach. Przemijające zaburzenia neurologiczne pochodzenia rdzeniowego opisuje się jako wstrząśnienie rdzenia kręgowego.

Urazy rdzenia kręgowego w okresie wczesnym charakteryzują się brakiem funkcji rdzenia ? jest to tak zwany okres szoku rdzeniowego, klinicznie objawiający się porażeniem wiotkim mięśni i brakiem działania ośrodków rdzeniowych, w tym ośrodka mikcji. Po ustąpieniu objawów szoku rdzeniowego, co następuje z reguły po czterech, sześciu tygodniach, poniżej poziomu uszkodzenia rozwija się porażenie spastyczne.

Rehabilitacja przebiega podobnie jak w przypadku uszkodzeń odcinka szyjnego: prowadzone są ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia bierne, możliwie szybko włączamy ćwiczenia czynne, początkowo izometryczne, potem w odciążeniu, wolne i z oporem. Ważna jest szybka pionizacja, najpierw bierna, później czynna.

Osoby młode mogą próbować chodzić nawet przy wysokim uszkodzeniu piersiowym dzięki aparatom takim jak Walkabout, Parawalker, RGO. Zasadniczo przyjmuje się, że przy całkowitym uszkodzeniu rdzenia szansę na chodzenie w zaopatrzeniu ortopedycznym mają chorzy z urazem poniżej poziomu Th8. Poniżej poziomu Th12 szanse te znacznie rosną z powodu zachowanej choćby częściowo funkcji mięśni lędźwiowo biodrowego i czworobocznego lędźwi. Zachowanie funkcji mięśnia lędźwiowo biodrowego, czyli iliopsoas, pozwala na chód naprzemienny.

Wyróżnia się 3 rodzaje zaopatrzenia ortotycznego: pasywne, aktywne i pomocnicze.

W zależności od poziomu urazu i typu dysfunkcji ruchowych stosuje się różne typy zaopatrzenia biernego: buty ortopedyczne, aparaty AFO stabilizujące staw skokowy, KAFO które stabilizują stawy skokowy i kolanowy. Dobrym przykładem aparatu KAFO jest LETOR, czyli Lower Extremity Telescopic ORthosis, zaprojektowany przez Pokorę w Konstancinie. Jest lekki, tani i może być dostosowany do róznych pacjentów, nie zapewnia jednak stabilizacji w płaszczyźnie czołowej i nie może być stosowany u pacjentów z boczną niestabilnością stawu kolanowego, pacjentów z przykurczem w stawie kolanowym i nadmiernie otyłych. Parapodia stabilizują kończyny dolne oraz dolną część tułowia. Przykładem może być aparat reciprokalny RGO oraz parapodium PW skonstruowane na Politechnice Warszawskiej przez Olędzkiego.

Zaopatrzenie aktywne obejmuje konstrukcje egzoszkieletowe oraz FES, czyli funkcjonalną elektrostymulację.

Zaopatrzenie pomocnicze to kule, balkoniki i inne.

Po okresie szoku rdzeniowego, czyli po około 4-6 tygodniach powraca funkcja własna rdzenia kręgowego, co objawia się pojawieniem się odruchów ścięgnistych, wzrostem napięcia mięśniowego oraz ruchami mimowolnymi. Pojawia się spastyczność, która może mieć charakter zgięciowy (częściej) lub wyprostny.

Spastyczność zgięciowa ? stawy biodrowe ustawiają się w zgięciu i przywiedzeniu, kolanowe w zgięciu. Stanowi to przeszkodę w pionizacji i nauce chodu. Spastykę leczymy farmakologicznie baklofenem, można dokonywać fenolizacji punktów motorycznych i w razie potrzeby operacyjnego przedłużenia ścięgien przykurczonych mięśni. Bardziej nowoczesne metody to wszeczpienie pompy baklofenowej która podaje baklofen dokanałowo, oraz podawanie toksyny botulinowej w punkty motoryczne.

Spastyczność wyprostna ? pojawia się rzadziej. Ułatwia pionizację i samodzielne chodzenie, ale jest męcząca i uciążliwa dla chorego. Leczenie tego typu spastyczności powinno być bardzo rozważne, można stosować leki obniżające napięcie mięśniowe tylko w godzinach wieczornych.

Pęcherz neurogenny. Według Kiwerskiego ośrodek mikcji znajduje się w rdzeniu na poziomie Th11 ? L2.  Nerw sromowy odpowiada za somatyczne, zależne od woli, unerwienie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Współczulny nerw podbrzuszny i przywspółczulny nerw miedniczy unerwiają zwieracz wewnętrzny i mięsień wypieracz.

W momencie pojawienia się funkcji rdzenia należy usunąć cewnik Foleya i rozpocząć cewnikowanie przerywane.

Uszkodzenie powyżej ośrodka mikcji pozwala na wykształcenie pęcherza automatycznego. Należy pacjenta nauczyć samocewnikowania, stymulacji zewnętrznej pęcherza przez opukiwanie. Okresowo należy sprawdzić zaleganie moczu po prowokowanej mikcji.

Uszkodzenie stożka i ogona końskiego powoduje powstanie pęcherza autonomicznego, czyli pęcherz wiotkiego. Pacjenta należy nauczyć samocewnikowania, ćwiczeń mięśni brzucha i wypierania moczu siłami tłoczni brzusznej. Również należy kontrolować zaleganie po mikcji.

Podstawą diagnostyki funkcji pęcherza jest badanie urodynamiczne, które należy przeprowadzić w 3 ? 6 miesięcy po urazie.

Kategorie:Rehabilitacja neurologiczna Tagi:
  1. Brak komentarzy
  1. Brak jeszcze trackbacków