Home > Rehabilitacja neurologiczna > Udar mózgu – rehabilitacja

Udar mózgu – rehabilitacja

Udar mózgu według WHO ? zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, którego objawy trwają dłużej niż 24 godziny i nie mają przyczyny innej niż naczyniowa.

Za udar mózgu odpowiadają:

  • niedokrwienie 80%,
  • krwotok mózgowy 10%,
  • krwotok podpajęczynówkowy 6%,
  • inne przyczyny 4%.

Czynniki ryzyka udaru:

czynniki modyfikowalne:

  • nadciśnienie tętnicze;
  • cukrzyca;
  • hipercholesterolemia;
  • podwyższone stężenie fibrynogenu;
  • palenie papierosów;
  • migotanie przedsionków;

oraz czynniki niemodyfikowalne:

  • wiek powyżej 55 lat;
  • płeć męska;
  • występowanie udarów w rodzinie.

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest wiek.


CBF , czyli przepływ mózgowy krwi, podlega autoregulacji poprzez naczynia mózgowe i powinien wynosić między 60 a 150 mmHg. W przypadku wieloletniego nadciśnienia naczynia mózgowe przerastają i tracą możliwość autoregulacji. Przy nadmiernym obniżeniu ciśnienia tętniczego u takiej osoby przepływ mózgowy zmniejsza się dużo szybciej niż u osoby zdrowej, przy średnim ciśnieniu tętniczym równym 80 mmHg przepływ mózgowy spada do zera.

Leczenie farmakologiczne ? w krwotoku podpajęczynówkowym paradoksalnie skutecznym lekiem okazała się nimodypina. W udarach niedokrwiennych można stosować terapię trombolityczną, ale jest ona związana z dużą liczbą powikłań (obecnie stosowana w tzw. wąskim oknie terapeutycznym). W profilaktyce pierwotnej i wtórnej stosuje się aspirynę.

W przebiegu choroby można wyróżnić 3 okresy:

  • okres ostry, trwający od kilku dni do kilku tygodni;
  • okres poprawy, trwający od kilku tygodni do kilku, kilkunastu miesięcy;
  • okres przewlekły z utrwalonym inwalidztwem (choć nadal możliwa jest poprawa).

Cele rehabilitacji wczesnej ? przyłóżkowej:

  • zapobieganie następstwom długotrwałego unieruchomienia ? odleżynom, przykurczom, powikłaniom urologicznym, oddechowym, zakrzepicy;
  • zapobieganie tak zwanemu zespołowi nieużywania;
  • pobudzanie mechanizmów plastyczności;
  • zmniejszanie ryzyka wystąpienia nadmiernej spastyczności lub wiotkości;
  • diagnostyka i wczesna rehabilitacja zaburzeń mowy;
  • zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny i ortozy.

 Prawidłowe ułożenie chorego. Pozycję zmieniamy co dwie, trzy godziny, z uwzględnieniem pozycji na obu bokach, brzuchu i plecach. Kończynę górną układamy w odwiedzeniu, z przedramieniem odwróconym, w okresie późniejszym stosujemy temblak w celu profilaktyki podwichnięcia barku. Nadgarstek w lekkim zgięciu grzbietowym, palce w lekki zgięciu, kciuk w przeciwstawieniu. Kończynę dolną ustawiamy w wyproście, z nieznacznym zgięciem w stawie kolanowym, stopa pod kątem prostym. Do uzyskania tej pozycji stosujemy poduszki i kliny oraz później ortozy. Układając pacjenta na boku objętym niedowładem pamiętamy o konieczności uniknięcia przywiedzenia w barku i biodrze (co jest dość trudne).

Zapobieganie powikłaniom:

  • hiperglikemia ? leczymy insuliną;
  • nadciśnienie – obniżamy ostrożnie, gdy wartości przekraczają 200 / 100;
  • zapalenie płuc: stosujemy ćwiczenia oddechowe, oklepywanie klatki piersiowej, pozycje drenażowe, szybkie uruchamianie;
  • zakrzepica żył głębokich: stosujemy ćwiczenia naczyniowe, pończochy przeciwzakrzepowe, heparyny drobnocząsteczkowe, szybkie uruchamianie;
  • odleżyny: częste zmiany pozycji, materace przeciwodleżynowe, szybkie uruchamianie.

W ostrym okresie udaru ważne jest regularne opróżnianie pęcherza moczowego. Stosuje się cewnikowanie przerywane lub cewnik Foleya, ale wywczas należy kilkakrotnie w ciągu doby zaciskać cewnik. Co kilka dni należy próbować usunąć cewnik.

Chorzy w dobrym stanie powinni być uruchamiani, łącznie z wstawaniem z łózka, już od pierwszej, drugiej doby. U chorych dłużej leżących etapową pionizację zaczyna się od ćwiczeń w siedzeniu i staniu.

Okres wczesny wiąże się ze zmniejszonym napięciem mięśniowym. Należy stosować stymulację prorpioceptywną i eksteroceptywną. Stymulację proprioceptywną osiągamy przez ćwiczenia bierne, ćwiczenia czynne wspomagane prowadzone w pełnym zakresie ruchów oraz etapową pionizację. Stymulację eksteroceptywną osiągamy za pomocą masażu, głaskania i oklepywania mięśni.

Ocena stanu chorych po udarze mózgu.

Skala Brunstrom ? jest to sześciostopniowa skala oceniająca sprawność ruchową, zaliczana do skal uszkodzeń.

Skala Brunstrom dla kończyny górnej:

  • 1 ? brak ruchów dowolnych, napięcie mięśniowe wiotkie;
  • 2- podstawowe synergie, częściej zgięciowe niż wyprostne, zaczyna pojawiać się spastyczność;
  • 3 ? wyraźne synergie mające charakter ruchu dowolnego, maksymalna spastyczność;
  • 4 ? zmniejszenie spastyczności, pojawiają się ruchy dowolne wykraczające poza schemat synergii;
  • 5 ? spastyczność jeszcze mniejsza, niezależność ruchów od podstawowych synergii;
  • 6 ? prawidłowe napięcie mięśniowe i pełna ruchomość dowolna.

Skala Brunstrom dla dłoni:

  • 1 ? brak ruchów;
  • 2 ? próba zginania w pięść lub jakikolwiek ruch w obrębie ręki;
  • 3 ? zginanie i prostowanie nadgarstka przy zgiętych palcach, chwyt hakowy;
  • 4 ? ruchy obrotowe nadgarstka, zginanie i prostowanie palców;
  • 5 ? możliwy chwyt cylindryczny, sferyczny i następnie wyprostowanie palców;
  • 6 ? pełna ruchomość, rozpinanie i zapinanie guzików.

Do oceny spastyczności stosuje się skalę Ashworth:

  • 0 ? napięcie prawidłowe lub obniżone;
  • 1 ? nieznaczny wzrost napięcia przy chwytaniu i uwalnianiu lub minimalny opór w końcowej fazie ruchu prostowania i zginania;
  • 2 ? zaznaczony wzrost napięcia przez większą część ruchu w stawie, ale kończyna daje się łatwo poruszać;
  • 3 ? wyraźny wzrost napięcia, ruch trudny do wykonania;
  • 4 ? dotknięta część sztywna w zgięciu lub wyproście.

Metody usprawniania chorego z niedowładem połowiczym:

  • metody tradycyjne;
  • specjalistyczne metody kinezyterapeutyczne;
  • metody relaksacyjne;
  • metody instrumentalne.

Metody tradycyjne. Obejmują rehabilitację przyłóżkową, sadzanie i pionizację pacjenta, naukę chodu, ćwiczenia czynne i bierne. Początkowo stosujemy ćwiczenia bierne w seriach po 5 ? 10 ruchów, stosowane co 2 ? 3 godziny, poprzedzone i zakończone ćwiczeniami oddechowymi. Następnie włączamy ruchy globalne i wielopłaszczyznowe, wydłużamy czas siedzenia na wózku inwalidzkim. Stosujemy wczesną pionizację, uczymy chorego przenosić ciężar ciała z jednej kończyny na drugą.

Metody specjalistyczne.

Metoda Brunstrom ? zakłada się wykorzystanie i przyspieszanie spontanicznego powrotu funkcji ruchowych i mechanizmów synergii zgięciowej lub wyprostnej oraz ewolucji napięcia mięśniowego. Wyróżnia się 4 okresy:

  1. wywołanie ruchów synergistycznych na podstawie zachowanych odruchów postawy;
  2. wywołanie ruchów synergistycznych w sposób dowolny poprzez ich powtarzanie i wzmacnianie;
  3. uzyskanie kontroli nad wzorcami synergistycznymi poprzez łączenie ich elementów składowych w ruchy dowolne;
  4. wywołanie dowolnych ruchów ręki i palców.

W celu wywołania lub wzmacniania reakcji odruchowych wykorzystuje się odruchy toniczne szyjne, toniczne błędnikowe, bodźce ekstero i proprioceptywne, stosowanie odpowiedniego ułożenia i oporu. Wykorzystuje się również objaw Ramista: odwiedzenie lub przywiedzenie zdrowej kończyny dolnej z wprowadzeniem oporu wywołuje te same ruchy po stronie niedowładnej.

Metoda Kabat ? Kaiser, czyli metoda PNF ? proprioceptywne nerwowo ? mięśniowe torowanie. Metoda zakłada, że człowiek może odzyskać utraconą funkcję ruchową poprzez stopniowe uczenie się jej według schematów rozwoju ruchowego dziecka. Metoda ma być przyjemna dla pacjenta ? people need fun. Reedukacja ruchów ma zawsze charakter wielopłaszczyznowy, diagonalny ? czyli po przekątnej i złożony. Stosuje się następujące techniki ćwiczeń:

  • powtarzane skurcze izometryczne;
  • rytmiczne zapoczątkowanie ruchu;
  • zmienianie kierunku ruchu na przeciwny.

Metoda NDT Bobath ? cykl usprawniania ruchowego opiera na zgodności ćwiczeń z naturalnym przebiegiem rozwoju ruchowego człowieka. Istotą deficytu ruchowego jest zaburzenie prawidłowych odruchów postawy, służących do koordynacji ruchów w przestrzeni. Przez zmianę patologicznych wzorców postawy powstałych w wyniku udaru można wpłynąć na kontrolę napięcia mięśniowego i ułatwić odzyskanie prawidłowych ruchów celowych. Naczelną dyrektywą metody jest dobieranie tylko takich ćwiczeń, które nie powodują patologicznych, spastycznych reakcji odruchowych. Metoda opiera się na następujących zasadach:

  • usprawnianie zgodnie z naturalnym rozwojem ruchowym ? od pozycji niskich do wyższych;
  • prowadzenie ruchu od części proksymalnych do dystalnych;
  • wczesne rozpoczęcie usprawniania;
  • uzyskiwanie czystych wzorców odruchowych, bez korzystania z wzorców patologicznych;
  • oddziaływanie przez punkty kluczowe ? głowę, obręcz biodrową i barkową.

Metoda Jakobsona ? jest ukierunkowana przede wszystkim na opanowanie emocjonalnych napięć. Kładzie się szczególny nacisk na umiejętność regulacji napięcia mięśniowego w celu zapobiegnięcia napięciom psychicznym i zmęczeniu.

Metody relaksacyjne. Celem jest osiągnięcie eutonii, czyli stanu optymalnego napięcia mięśni. Korzysta się z elementów muzykoterapii, psychoterapii, farmakoterapii.

Metody instrumentalne.

Funkcjonalna elektrostymulacja FES ? stosowana najczęściej do stymulacji nerwu strzałkowego wspólnego podczas chodu. Ideą metody jest wykorzystanie sprawnego dolnego neuronu ruchowego.

EMG biofeedback. Metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego. Zaletą metody jest to, że jest łatwo zrozumiała nawet dla pacjentów z ograniczonym kontaktem. Stosowana do ćwiczeń równomiernego obciążania kończyn dolnych, ćwiczeń czynnych wolnych a także aktywnego rozluźnienia mięśni w celu zwalczania spastyczności.

Zaopatrzenie ortopedyczne. Jest dobierane według potrzeb pacjenta. Chory z niedowładem połowiczym powinien otrzymać temblak, łuskę na opadającą stopę i aparat zapobiegający przeprostowi kolana, względnie aparaty AFO lub KAFO.

Fizykoterapia stosowana jest przede wszystkim w leczeniu spastyczności.

Stosujemy zabiegi z zakresu ciepłolecznictwa: parafinę, fango i lampę Sollux z filtrem czerwonym. Można stosować krioterapię miejscową lub ogólną. Z zakresu elektroterapii stosujemy metodę tonolizy Hufsshmidta z wykorzystaniem prądów małej częstotliwości. Polega ona na stymulacji krótkim impulsem mięśnia spastycznego, by w następującym okresie jego rozluźnienia stymulować rozciągnięte mięśnie antagonistyczne. Prawidłowo stosowana tonoliza powinna wywoływać silniejsze skurcze mięśni antagonistycznych, niż mięśni porażonych spastycznie.

Prądy Traeberta, zwane prądami 2 ? 5 . Impulsowe prądy prostokątne o czasie trwania impulsu dwie milisekundy i przerwie 5 milisekund. Częstotliwość prądu do 143 hz. Działają przeciwbólowo i zmniejszają napięcie mięśniowe.

Udary krwotoczne. Stanowią około 15-20% wszystkich udarów. Krawienie może być śródmózgowe lub podpajęczynówkowe. Coraz częściej stosuje się leczenie operacyjne poprzez zaklipsowanie uszkodzonego naczynia. Ze względu na ryzyko nawrotu krwawienia dawniej stosowano reżim łóżkowy przez 4 ? 6 tygodni, co prowadziło jednak do wielu powikłań związanych z unieruchomieniem. Obecnie prowadzi się ostrożne wcześniejsze uruchamianie. Wyniki zależą od wielkości ogniska ? uważa się, że krytyczną jest objętość 85 ml.

Obecnie ćwiczenia czynne ze stopniowym sadzaniem na łóżku wprowadza się już pod koniec pierwszego tygodnia. Wcześniej prowadzi się ostrożne ćwiczenia bierne i oddechowe oraz prawidłową pielęgnację. Cele rehabilitacji są podobne jak w udarze niedokrwiennym.

Kategorie:Rehabilitacja neurologiczna Tagi:
  1. Brak komentarzy
  1. Brak jeszcze trackbacków