Home > Rehabilitacja neurologiczna > Pęcherz neurogenny

Pęcherz neurogenny

Pęcherz neurogenny.

Neurogenna dysfunkcja dolnych dróg moczowych lub inaczej pęcherz neurogenny jest wynikiem wad wrodzonych, schorzeń oraz urazów układu nerwowego powodujących uszkodzenie ośrodków regulujących czynność pęcherza i cewki moczowej lub przerwanie ciągłości szlaków nerwowych. Do najczęstszych przyczyn można między innymi zaliczyć : wady dysraficzne (przepuklina oponowo-rdzeniowa, tłuszczak okolicy lędźwiowo-krzvżowej), zespół zakotwiczenia struny grzbietowej (tethered cord syndrom), zapalenia, urazy, guzy rdzenia kręgowego oraz mózgu, mózgowe porażenie dziecięce, choroby demielinizacyjne, metaboliczne, Choroba Parkinsona, niedorozwój lub brak kości krzyżowej, operacje w obrębie miednicy małej.

Pęcherz moczowy ma potrójne unerwienie: dowolne, współczulne i przywspółczulne.

Unerwienie dowolne pochodzi z odcinków S2, S3 i S4 i dociera poprzez nerw sromowy do zwieracza zewnętrznego, który jest zależny od woli.

Układ współczulny odpowiada za wypełnienie pęcherza, podczas którego mięsień wypieracz wiotczeje a mięsień zwieracz wewnętrzny zaciska ujście pęcherza. Włókna współczulne pochodzą z poziomu L2 ? L3 i docierają do pęcherza przez nerwy podbrzuszne.

Układ przywspółczulny odpowiada za opróżnienie pęcherza moczowego poprzez skurcz mięśnia wypieracza i rozluźnienie mięśnia zwieracza wewnętrznego. Włókna przywspółczulne pochodzą z poziomu S1, S2 i S3 i docierają do pęcherza przez nerwy trzewne miednicze.

Dolne drogi moczowe składają się z dwóch elementów mięśniowych: wypieracza i zwieracza. Uszkodzenie układu nerwowego może powodować porażenie mięśni wiotkie lub spastyczne. Na podstawie badania urodynamicznego można wyróżnić zgodnie z przyjętym przez Komitet Standaryzacji ICS mianownictwem cztery typy pęcherza neurogennego:

  • typ 1. - arefleksja wypieracza z przeszkodą podpęcherzową;
  • typ 2. – arefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej;
  • typ 3. – hiperrefleksja wypieracza z przeszkodą podpęcherzową;
  • typ 4. - hiperrefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej.

Arefleksja oznacza brak czynności skurczowej wypieracza, natomiast hiperrefleksja – obecność skurczów spontanicznych wypieracza w fazie gromadzenia moczu w pęcherzu. Przeszkoda podpęcherzowa może być anatomiczna (np. zwężenie cewki moczowej, uchyłki cewki) lub czynnościowa (dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa, czyli brak prawidłowej relaksacji zwieracza cewki moczowej podczas mikcji).

Aby nie dopuścić do powstania zmian w obrębie górnych dróg moczowych i zakażeń układu moczowego, leczenie u pacjentów z typem I pęcherza neurogennego polega na ułatwieniu odprowadzenia moczu z pęcherza. Preferowaną metodą jest cewnikowanie przerywane.
Typ II pęcherza neurogennego nie stanowi zagrożenia dla czynności górnych dróg moczowych. Pacjenci wymagają okresowych badań kontrolnych, aby nie przeoczyć zmiany na bardziej niekorzystny typ pęcherza. Natomiast poprawę w trzymaniu moczu można uzyskać, stosując różnorodne operacje zwiększające ciśnienie śródcewkowe.
Typ III ma najbardziej niekorzystne rokowanie, jeżeli chodzi o zmiany w górnych drogach moczowych. U pacjentów konieczne jest wczesne wdrożenie leczenia, które ma na celu niedopuszczenie do powstania wtórnych zmian w obrębie górnych dróg moczowych. Leczenie zachowawcze polega na podawaniu leków mających za zadanie zmniejszenie hiperrefleksji wypieracza i obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego oraz zwiększenie pojemności pęcherza moczowego. Dodatkowo u tych pacjentów należy zadbać o ułatwienie opróżniania pęcherza.

Ostatni IV typ pęcherza neurogennego jest również niekorzystny. W tych przypadkach w wyniku przerostu ściany wypieracza istnieje ryzyko powstania wodonercza, a ponadto rokowanie odnośnie trzymania moczu jest niepomyślne. Pacjenci z tego typu pęcherzem neurogennym są przeważnie kwalifikowani do leczenia operacyjnego.

Leczenie neurogennych zaburzeń mikcji powinno się przede wszystkim koncentrować na zapobieganiu uszkodzenia górnych dróg moczowych, a dopiero w dalszej kolejności na leczeniu nietrzymania moczu. Celem leczenia zachowawczego neurogennych zaburzeń mikcji jest obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego i zwiększenie pojemności pęcherza w fazie gromadzenia moczu oraz ułatwienie opróżniania pęcherza moczowego.

Znaczny postęp w leczeniu osiągnięto po wprowadzeniu cewnikowania przerywanego. Okresowe cewnikowanie pęcherza moczowego zastosował po raz pierwszy Guttman u pacjentów po urazach rdzenia kręgowego. Cewnikowanie pęcherza moczowego kilka razy dziennie likwiduje zaleganie moczu w pęcherzu i zapobiega niebezpiecznym wzrostom ciśnienia śródpęcherzowego w wyniku jego przepełniania.

Wskazania do cewnikowania pęcherza należy zawsze rozpatrywać indywidualnie. Powinno to dotyczyć jedynie pacjentów z obecnością przeszkody podpęcherzowej (typ I i III) , którzy samodzielnie nie są w stanie skutecznie opróżnić pęcherza moczowego. Najlepszą obecnie metodą jest wspomniane wyżej cewnikowanie przerywane. W przypadku braku akceptacji tej metody lub istnienia przeciwwskazań można rozważyć założenie Cystofixu (nadłonowe odprowadzenie moczu) lub u małych dzieci wykonanie przetoki nadłonowej (vesicostomia).

Drugim elementem leczenia zachowawczego jest stosowanie leków antycholinergicznych, które zmniejszają aktywność skurczową wypieracza, dzięki czemu uzyskuje się zwiotczenie ściany pęcherza i zredukowanie hiperrefleksji wypieracza. Od wielu lat stosuje się z powodzeniem oksybutyninę.

Do niedawna w celu opróżnienia pęcherza moczowego stosowano zabieg Credego. Polegał on na wyciskaniu moczu z pęcherza przez uciskanie na powłoki brzuszne w okolicy nadłonowej. Zabieg ten nie powinien być jednak zalecany bez wcześniejszego pomiaru ciśniena śródpęcherzowego podczas cystometrii, gdyż wzrost ciśnienia podczas wyciskania moczu może być tak duży, że dochodzi do cofania się moczu do górnych dróg moczowych.

Leczenie operacyjne. Jeżeli mamy do czynienia z pęcherzem wysokociśnieniowym o obniżonej podatności ściany i zmniejszonej pojemności, to operacja polega na zwiększeniu pojemności pęcherza.

Kategorie:Rehabilitacja neurologiczna Tagi:
  1. Brak komentarzy
  1. Brak jeszcze trackbacków