Home > Rehabilitacja neurologiczna > Splot barkowy – anatomia i patologia

Splot barkowy – anatomia i patologia

Podział uszkodzeń nerwów wg Seddona

Neurothmesis ? przerwanie anatomicznej ciągłości pnia nerwu, porażenie i zanik mięśni, całkowite zniesienie czucia. Konieczne leczenie chirurgiczne, brak pełnego odzyskania funkcji

Axonothmesis ? przerwanie włókna nerwowego z zachowaniem ciągłości osłonek Schwanna. Klinicznie jak w neurothmesis (porażenie, brak czucia, zaniki mięśniowe), leczenie zachowawcze, mozliwy całkowity powrót funkcji

Neuropraxia ? przygniecenie bądź naciągnięcie nerwu, względnie uszkodzenie osłonek mielinowych bez uszkodzenia włókna osiowego. Klinicznie porażenie mięśni i niewielkie zaniki, zaburzenia czucia niewielkie, leczenie zachowawcze prowadzi zazwyczaj do pełnego wyleczenia

Regeneracja włókien nerwowych nastepuje ze średnią prędkością 1-2mm na dobę i zależy od temperatury (korzystne zabiegi cieplne, stałe przegrzanie za pomocą np. watowanych zarękawków)

Leczenie uszkodzeń splotu barkowego musi trwać długo, ze względu na długo postępujący proces regeneracji nerwów (nawet dwa lata)

Uszkodzenie nerwu obwodowego powoduje zaburzenie:

  • czucia (powierzchownego ? bólu, dotyku i temperatury ? i głębokiego)
  • ruchów czynnych i odruchów (po 2 tygodniach od urazu pojawia się zanik mięśni)
  • naczynioruchowe, wydzielnicze i odżywcze (brak wydzielania potu, zblednięcie lub zasinienie powłok, szybszy wzrost włosów i paznokci, owrzodzenia troficzne)

Test Moberga- osuszenie bibułą z potu opuszek palców i wybarwienie nihidryną (po 30 min od uszkodzenia nerwu dochodzi do zatrzymania wydzielania potu)

Objaw Tinela-Hoffmana ? opukiwanie pnia nerwu, nerw pozbawiony osłonki mielinowej daje reakcję mrowień i drętwień. Przesuwanie się objawu na obwód świadczy o postępie regeneracji (mielinizacji) nerwu.

Anatomia splotu ramiennego (wg Bochenka)

  • nerwy rdzeniowe opuszczają rdzeń kręgowy dwoma korzeniami: ruchowym, cienkim korzeniem brzusznym (przednim) i dużo grubszym czuciowym korzeniem grzbietowym (tylnym)
  • w obrębie otworu międzykręgowego albo tuż przed nim korzenie łączą się w pień nerwu rdzeniowego, długości 7-12mm, zajmującego około ? otworu.
  • Po opuszczeniu otworu międzykręgowego pień dzieli sie na 4 gałęzie: łączącą (do pnia współczulnego), oponową (która wraca z powrotem przez otwór międzykręgowy), i dwie gałęzie czuciowo-ruchowe: grzbietową (tylną) która unerwia ruchowo mięśnie przykręgosłupowe i czuciowo skórę pleców, oraz brzuszną (przednią).
  • Gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych C5-Th1 stanowią korzenie splotu barkowego
  • korzenie splotu łączą się w pnie: górny(C5-C6), środkowy(C7) i dolny(C8-Th1) (wg Degi są to jeszcze korzenie splotu)
  • Każdy pień dzieli sie na części: przednią i tylną (wg Degi części to pnie splotu)
  • Wszystkie części tylne łączą się w pęczek tylny. Części przednie pnia górnego i środkowego (a więc korzeni C5-C7) tworzą pęczek boczny splotu. Części przednie pnia dolnego (korzenie C8-Th1) tworzą pęczek przyśrodkowy splotu

Nerwy końcowe splotu barkowego

  • Nerw nadłopatkowy odchodzi z pnia górnego i unerwia ruchowo mm nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy
  • Nerwy piersiowe odchodzą z pęczka przyśrodkowego i unerwiają mm piersiowe większy i mniejszy
  • Pęczek tylny oddaje nerw pachowy (który unerwia mm naramienny i obły mniejszy oraz skórę nad m. Naramiennym) i przechodzi w nerw promieniowy.
  • Pęczki przyśrodkowy i boczny przechodzą w nerwy obwodowe: mięśniowo-skórny, łokciowy i pośrodkowy.

Porodowe uszkodzenie splotu ramiennego

  • raz na 1500 porodów
  • na wysokości nerwów rdzeniowych i korzeni
  • głównie porody powikłane (kleszczowe, pośladkowe, przedłużające się)
  • trochę częściej prawostronne (60%), rzadko obustronne (5%), trochę częściej u chłopców
  • najczęściej w mechanizmie axonothmesis
  • typy: Erba-Duchenne’a (80%), Klumpkego (10%), całkowite (poniżej 10%), atypowe (1%)

Porażenie typu Erba-Duchenne’a

  • dotyczy korzeni C5 i C6
  • niedowład głównie mm barku
  • brak odwodzenia, zgięcia i rotacji zewnętrznej barku (wiotkie porażenie mm naramiennych i rotatorów zewnętrznych)
  • zniesienie czucia nad m. Naramiennym i bocznej powierzchni ramienia
  • czasami zespół Kofferatha: przemijający niedowład części przepony, spowodowany uszkodzeniem nerwu przeponowego (C5, C6,C7)
  • zaburzenia troficzne: niedorozwój barku i ramienia
  • rokowanie pomyślne: w 80% cofa się całkowicie przy dobrym leczeniu

Porażenie typu Klumpego

  • dotyczy korzeni C8, Th1
  • zaburzenia dotyczą głównie przedramienia, nadgarstka i palców
  • ze względu na długą drogę regeneracji nerwu rokowanie zazwyczaj złe
  • czasami zespół Hornera (miosis – zwężenia źrenicy, ptosis – opadnięcie powieki, enophtalmia – zapadnięcie gałki ocznej) ? uszkodzenie włókien współczulnych Th1, gorsze rokowanie
  • bardzo duże zmiany troficzne ? skrócenie kończyny i pomniejszenie dłoni

Porażenie całkowite splotu ramiennego ? najczęściej rozerwanie splotu i korzeni, rokowanie bardzo złe

Leczenie porodowych uszkodzeń spotu ramiennego

I etap ? 0-3 miesiące życia

  • unieruchomienie, np. szyną ?oremus? (inaczej szyna U), zdejmowane wyłącznie do mycia ? odwiedzenie 80st, rotacja zewnętrzna 70st, antepulsja 30st, łokieć zgięty 90st
  • ćwiczenia bierne i zabiegi fizykalne

II etap 3-12 miesięcy

  • nadal unieruchomienie i zabiegi fizykalne
  • masaże i ćwiczenia kończyny (ważny udział matki)
  • niektórzy proponują operacyjną rewizję splotu ramiennego
  • po tym okresie następuje koniec regeneracji nerwów

III etap ? po pierwszym roku życia

  • okres porażeń utrwalonych
  • poprawa za pomocą operacji rekonstrukcyjnych (głównie w wielu przedszkolnym) i aparatów ortopedycznych

Urazowe uszkodzenie splotu ramiennego

  • najczęściej wynik wypadku komunikacyjnego, czasami postrzał
  • konieczne szybkie poznanie stopnia uszkodzenia (axonotmesis ? leczenie zachowawcze, neurotmesis ? raczej operacja) ? w diagnostyce decydujące znaczenie ma MR i badanie kontrastowe kanału kręgowego.
  • poziom uszkodzenia: nerwy rdzeniowe i korzenie, pęczki, nerwy obwodowe
  • nerw C7 jako najsilniejszy najrzadziej ulega uszkodzeniu

Uszkodzenie nerwów rdzeniowych i korzeni

  • C5 ? zaburzenie mm barku
  • C6 ? zaburzenie mm ramienia
  • C7 ? zaburzenie mm przedramienia i nadgarstka
  • C8 ? zaburzenie mm palców
  • Th1 ? zaburzenie mm wewnętrznych ręki
  • … oraz odpowiadające im zaburzenia czucia

Uszkodzenie pęczków

  • pęczek boczny C5-C7 ? uszkodzenie mm piersiowych, zginaczy łokcia, nawracaczy i zginaczy nadgarstka
  • pęczek przyśrodkowy C8-Th1 ? uszkodzenie mm krótkich ręki i zginaczy palców, brak precyzyjnych ruchów dłoni
  • pęczek tylny C5-Th1 ? uszkodzenie mm naramiennego i wszystkich prostowników kończyny górnej

Uszkodzenie nerwów obwodowych ? opisane w innym artykule

Leczenie:

  • niektórzy proponują operacyjną rewizję splotu barkowego nawet przy uszkodzeniach splotu bez rozerwania ciągłości skóry
  • zachowawczo: kinezyterapia, łuski i aparaty ortopedyczne

Kategorie:Rehabilitacja neurologiczna Tagi:
  1. Brak komentarzy
  1. Brak jeszcze trackbacków