Stopa płasko koślawa

Październik 19th, 2012 Brak komentarzy

Cechy charakterystyczne stopy płasko – koślawej:

  • spłaszczenie łuków podłużnego i poprzecznego stopy (obniżenie sklepienia stopy);
  • pronacja (nawrócenie) stopy;
  • odwiedzenie przodostopia;
  • często współistnieje przykurcz ścięgna Achillesa i koślawość stępu.

Istotą schorzenia jest zsunięcie się kości skokowej z kości piętowej, spowodowane osłabieniem aparatu mięśniowo-więzadłowego.

Stopa płaska jest elementem fizjologii u dzieci i zanika w trakcie rozwoju osobniczego, czasem dopiero w 8 – 10 roku życia.  Wariantem normy jest również stopa płaska nadmiernie ruchoma, cechująca się obniżeniem łuku podłużnego stopy oraz koślawością stępu.

Podstawą diagnostyki jest badanie kliniczne. Istotne znaczenie ma korekcyjność wady: w przypadku zmian nieutrwalonych, łuk podłużny stopy pojawia się przy staniu na palcach lub przy odciążeniu stopy.

Leczenie.

Leczenie zachowawcze sprowadza się do kinezyterapii – bardzo ważne jest zwrócenie uwagi zwłaszcza na ćwiczenia wzmacniające m. piszczelowy tylny. Można zalecić chodzenie na palcach, supinację stopy, chwytanie palcami stóp drobnych przedmiotów, chodzenie na zewnętrznej krawędzi stopy. Zwłaszcza u dzieci wskazane jest chodzenie boso po nierównym podłożu (np. piasek). W zakresie zaopatrzenia ortotycznego rola obuwia korekcyjnego jest dyskusyjna. Niektórzy zalecają wkładki supinujące, buty z obcasem Thomasa z przedłużoną zakładką od strony przyśrodkowej (dla stóp poddających się korekcji).

W przypadku braku efektów leczenia zachowawczego i przy zaawansowanych zmianach konieczne jest leczenie operacyjne – osteotomie, w przypadku przykurczu ścięgna Achillesa jego wydłużenie, czasem konieczna jest artrodeza.

Kategorie:Rehabilitacja ortopedyczna Tagi:

Staw kolanowy – anatomia: łąkotki i więzadła

Wrzesień 12th, 2012 Brak komentarzy

Łąkotki i więzadła stawu kolanowego.

Łąkotki. Są to półksiężycowate twory znajdujące si w obrębie stawu kolanowego pomiędzy kością udową i piszczelową, dzieląc staw na dwa piętra: górne, w którym zachodzi głównie ruch zgięcia i prostowania, oraz dolne, w którym zachodzą ruchy rotacyjne. Rozróżniamy dwie łąkotki: boczną i przyśrodkową. Obie są zrośnięte z torebką stawową i na przekroju poprzecznym mają kształt klina zwróconego podstawą w kierunku torebki stawu.

Łąkotka przyśrodkowa jest dłuższa, w kształcie przypomina literę C; jest mocniej przytwierdzona do torebki stawowej i mniej ruchoma. Dodatkowo jest częściowo zrośnięta z więzadłem pobocznym przyśrodkowym (piszczelowym). Częściej ulega urazom, głownie przy ruchu skrętnym piszczeli przy zgiętym kolanie.

Łąkotka boczna jest bardziej zakrzywiona, tworząc prawie pełny okrąg; więzadło poboczne boczne (strzałkowe) nie jest zrośnięta ani z nią, ani z torebką stawową, co pozwala na większą ruchomość łąkotki bocznej. Dodatkowo, ponieważ oś obrotu piszczeli względem uda jest położona bardziej przyśrodkowo niż oś anatomiczna, podczas ruchu rotacji w stawie kolanowym łąkotka boczna razem z kłykciem bocznym piszczeli wykonuje ruch w większym zakresie niż przyśrodkowa.

 

Więzadła stawu kolanowego.

 Więzadło rzepki ? biegnie od przedniej powierzchni i dolnego brzegu rzepki do guzowatości kości piszczelowej. Stanowi część ścięgna mięśnia czworogłowego uda.

 Więzadło poboczne boczne (strzałkowe) ? biegnie od nadkłykcia bocznego kości udowej do bocznej powierzchni głowy strzałki.

Więzadło poboczne przyśrodkowe (piszczelowe) ? biegnie od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej do części bocznej kości piszczelowej.

Więzadła poboczne wzmacniają boczne ściany torebki stawowej. Ich główną funkcja jest stabilizacja stawu kolanowego przy wyprostowanym stawie. W zgięciu ulegają rozluźnieniu, umożliwiając niewielki ruch rotacji podudzia względem uda.

 Więzadło podkolanowe skośne ? biegnie od kłykcia bocznego kości udowej przyśrodkowo i skośnie w dół, wzmacniając tylną ścianę torebki stawowej (dno dołu podkolanowego), po czym wnika w ścięgno mięśnia półbłoniastego. Jego rolą jest zapobieganie nadmiernemu przeprostowi kolana i ruchom obrotowym goleni (rotacji wewnętrznej).

Więzadło podkolanowe łukowate ? rozpoczyna się na kłykciu bocznym kości udowej i współtworzy razem z więzadłem podkolanowym skośnym tylną ścianę dołu podkolanowego. Część jego włókien dochodzi do głowy strzałki.

 Więzadła krzyżowe kolana ? leżą wewnątrz torebki włóknistej stawu, ale na zewnątrz jamy stawowej (na zewnątrz błony maziowej). Razem tworzą częściową przegrodę stawu w płaszczyźnie strzałkowej, dzieląc go na część przyśrodkowa i boczną.

Więzadło krzyżowe przednie (ACL) ? biegnie od powierzchni wewnętrznej kłykcia bocznego kości udowej do przodu, przyśrodkowo i w dół, kończąc się w polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej.

Więzadło krzyżowe tylne (PCL) ? biegnie od powierzchni wewnętrznej kłykcia przyśrodkowego kości udowej do tyłu, bocznie i w dół, kończąc się w polu międzykłykciowym tylnym kości piszczelowej. Jest krótsze i mocniejsze niż ACL.

Więzadła te stanowią silne połączenie kości udowej i piszczelowej. Ich poszczególne pasma są napięte praktycznie w każdym położeniu stawu, szczególnie podczas zgięcia. W rotacji wewnętrznej goleni owijają się wokół siebie hamując ruch. W rotacji zewnętrznej goleni oba więzadła krzyżowe są zluzowane.

 Więzadło poprzeczne kolana ? rozpięte pomiędzy rogami przednimi obu łąkotek.

Staw kolanowy – anatomia: kości

Wrzesień 11th, 2012 Brak komentarzy

Staw kolanowy jest największym stawem człowieka, a z powodu swojej funkcji i przenoszonych obciążeń jednocześnie najczęściej ulegający uszkodzeniom. Jest stawem złożonym – tworzą go 3 kości: kość udowa, kość piszczelowa oraz rzepka. Z punktu widzenia mechaniki stawu najważniejszy jest ruch zachodzący pomiędzy kością udową a piszczelową.

 Powierzchnie stawowe.

Panewka stawu – jest utworzona przez kłykcie kości piszczelowej i rzepkę. Powierzchnia kłykcia przyśrodkowego jest większa, głębsza i bardziej owalna; bocznego jest płytsza i bardziej trójkątna.

Kości tworzące staw kolanowy.

 Koniec dalszy kości udowej. Główka stawu kolanowego tworzona jest przez dwa kłykcie kości udowej: większy przyśrodkowy i mniejszy boczny. Są one wypukłe w płaszczyźnie czołowej (nieznacznie) i w płaszczyźnie strzałkowej (znacznie). Oba kłykcie mocno wystają do tyłu, a pomiędzy nimi rozciąga się dół międzykłykciowy, w którym przebiegają oba więzadła krzyżowe. Dół ten od góry graniczy z powierzchnią podkolanową kości udowej. Do wewnętrznej powierzchni kłykcia bocznego przyczepia się więzadło krzyżowe przednie – ACL. Do wewnętrznej powierzchni kłykcia przyśrodkowego przyczepia się więzadło krzyżowe tylne – PCL.

Z przodu oba kłykcie kości udowej zlewają się w powierzchnię rzepkową. Na bocznych powierzchniach obu kłykci znajdują się guzki, zwane nadkłykciami, odpowiednio: przyśrodkowym i bocznym, będące miejscami przyczepu więzadeł pobocznych: strzałkowego i piszczelowego.

 Rzepka. Jest to mała, spłaszczona kość, chroniąca przednią powierzchnię stawu kolanowego. Jej powierzchnia przednia stanowi miejsce przyczepu ścięgna mięśnia czworogłowego, które biegnie dalej do guzowatości piszczeli jako więzadło rzepki. Dodatkowo rzepka zwiększa kąt działania mięśnia czworogłowego na kość piszczelową. Tylna powierzchnia rzepki stanowi powierzchnię stawową i jest pokryta chrząstką szklistą. Podczas zgięcia w stawie kolanowym rzepka porusza się ku dołowi pomiędzy kłykcie kości udowej. Podczas wyprostu stawu kolanowego rzepka przesuwa się ku górze do powierzchni rzepkowej kości udowej.

 powierzchnia stawowa piszczeliKoniec bliższy kości piszczelowej. Na jego górnej powierzchni znajdują się dwie powierzchnie stawowe -przyśrodkowa, większa i bardziej okrągła, oraz boczna, która jest mniejsza i bardziej przypominająca trójkąt. Powierzchnie te tworzą panewkę stawową dla kłykci kości udowej. Pomiędzy nimi znajduje się wyniosłość międzykłykciowa, która z przodu graniczy z polem międzykłykciowym przednim – miejscem przyczepu więzadła krzyżowego przedniego, ACL – a od tylu z polem międzykłykciowym tylnym, które jest miejscem przyczepu więzadła krzyżowego tylnego, PCL. Na przedniej powierzchni piszczeli, kilka centymetrów poniżej jej górnej powierzchni, znajduje się guzowatość piszczeli, miejsce przyczepu końcowego mięśnia czworogłowego (więzadło rzepki).

Kategorie:Rehabilitacja ortopedyczna Tagi:

Elektrolecznictwo

Elektrolecznictwo.
Całkowita impedancja ciała, zwana całkowitym oporem ciała ? zależy od rezystancji, czyli oporu i kapacytacji, czyli pojemności tkanek. Badając przepływ prądu przez ciało człowieka, mamy do czynienia z kilkoma połączonymi szeregowo elementami: impedancją elektrolitu, okrywającego skórę i elektrodę, impedancję skóry, impedancję tkanek głębokich, impedancję skóry w okolicy drugiej elektrody i impedancję elektrolitu w okolicy drugiej elektrody.

Impedancja zależy od przyłożonego napięcia oraz od częstotliwości prądu. Wraz ze wzrostem napięcia impedancja maleje, zwłaszcza w zakresie 0 – 75 voltów, czyli w zakresie używanym do elektrolecznictwa. Impedancja jest również mniejsza w przypadku skóry zwilżonej wodą czy elektrolitem w stosunku do skóry suchej. Dla niskich napięć impedancja jest również zależna od wielkości elektrod i zmniejsza się wraz ze zwiększeniem powierzchni elektrody.
Wartość impedancji tkanek głębokich jest różna i procentowo największa dla podudzi i przedramion, później dla ud i ramion, później dla tułowia.
Dla prądów o wyższej częstotliwości, całkowita impedancja ciała jest mniejsza, a odwrotność impedancji, czyli przewodność, rośnie.
Tkanki ciała stawiają różny opór, przy czym największy opór ma tkanka tłuszczowa, a najmniejszy ? tkanka nerwowa.
Prąd stały ? to taki prąd elektryczny, który w czasie przepływu nie zmienia kierunku ani natężenia. Prąd stały bywa nazywany prądem galwanicznym.

Przepływowi prądu przez organizm towarzyszą:

  • zjawiska elektrochemiczne;
  • zjawiska elektrokinetyczne;
  • zjawiska elektrotermiczne;
  • reakcje nerwów i mięśni na prąd stały
  • odczyn ze strony naczyń krwionośnych.

Zjawiska elektrochemiczne ? są związane z elektrolizą zachodzącą podczas przepływu prądu. Wokół anody gromadzą się jony wodoru, powodujące koagulację białek podobną do działania kwasów. Wokół katody gromadzą się jony wodorotlenkowe, powodujące martwicę rozpływną, tak jak stężone zasady. Reakcje te można wykorzystać do niszczenia patologicznych tworów skóry.

Zjawiska elektrokinetyczne ? czyli elektroforeza i elektroosmoza. Dotyczą zjawisk zachodzących w koloidzie, składającym się z fazy rozpraszającej, czyli ośrodka, i fazy rozproszonej. Elektroforeza to ruch cząstek rozproszonych względem fazy rozpraszającej, wywołany polem elektrycznym. Elektroosmoza to ruch cząstek ośrodka względem fazy rozproszonej pod wpływem pola elektrycznego. Zjawisko to zachodzi na błonach półprzepuszczalnych, które nie przepuszczają cząsteczek fazy rozproszonej.

Zjawiska elektrotermiczne. Polegają na powstawaniu ciepła w tkankach pod wpływem prądu elektrycznego z powodu tarcia między poruszającymi się jonami a środowiskiem. Nie mają większego praktycznego znaczenia w fizjoterapii. W praktyce zwiększone ucieplenie tkanek pod wpływem prądu powstaje z powodu rozszerzającego wpływu prądu na naczynia.

Reakcja nerwów i mięśni na prąd stały.

Prawo Du Bois – Reymonda –  nerw i mięsień reagują nie na sam przepływ prądu, lecz na zmianę jego natężenia w czasie. Skurcz mięśnia może zatem pojawić się tylko podczas zamykania i otwierania obwodu.

Prawo Erba  –  istnieje zależność siły skurczu od rodzaju elektrody i tego, czy zamykamy, czy otwieramy obwód. Zależność ta przedstawia się następująco ? od najsilniejszego do najsłabszego skurczu:

  • zamknięcie obwodu na katodzie,
  • zamknięcie obwodu na anodzie,
  • otwarcie obwodu na anodzie,
  • otwarcie obwodu na katodzie.

Zależności te występują w przypadku zdrowego mięśnia. Prawo Erba wykorzytuje się w elektrodiagnostyce.
Przepływ prądu stałego powoduje zmianę pobudliwości mięśnia, czyli tak zwany elektrotonus. Pobudliwość zwiększa się na katodzie, natomiast zmniejsza się na anodzie. Oznacza to, że w celu działania przeciwbólowego elektrodą czynną powinna być anoda, natomiast do elektrostymulacji jako elektrodę czynną należy wykorzystywać katodę. Ponieważ anoda ma negatywny wpływ na uszkodzony nerw, nie należy stosować anody jako elektrody czynnej w przypadku uszkodzenia nerwu

Odczyn ze strony naczyń krwionośnych. Wyróżnia się trzy okresy odczynu.

  • Okres pierwszy ? rozszerzenie naczyń włosowatych skóry, zaznaczone najwyraźniej na katodzie.
  • Okres drugi ? ustąpienie rozszerzenia naczyń włosowatych po około trzydziestu minutach.
  • Okres trzeci ? głębokie przekrwienie tkanek, utrzymujące się kilka godzin.

Elektrodiagnostyka.

Stosujemy metody jakościowe, polegające na obserwacji rodzaju siły skurczu mięśnia w odpowiedzi na bodziec elektryczny, oraz metody ilościowe, polegające na ilościowym określaniu wielkości fizycznych, stanowiących miarę pobudliwości mięśnia.
Metody jakościowe.
Z prawa Erba wynika, że mięsień jest najbardziej pobudliwy na prąd zamknięcia obwodu pod katodą.
Galwanotonus ? jest to skurcz tężcowy mięśnia trwający podczas przepływu prądu stałego. Świadczy o nadmiernej pobudliwości mięśnia.
Praktyczna ocena jakościowa wpływu impulsu prądu na nerw lub mięsień opiera się na:
określeniu wartości natężenia prądu wywołującego skurcz mięśnia, świadczącej o jego pobudliwości;
czy skurcz występuje zgodnie z prawem ERBA;
obserwacji charakteru skurczu mięśnia ? skurcz robaczkowy, leniwy świadczy o jego uszkodzeniu.
Do elektrodiagnostyki jakościowej stosujemy obok przerywanego prądu stałego również prąd neofaradyczny.

Prąd neofaradyczny ? jest to prąd zmienny wywołujący skurcz tężcowy zdrowego mięśnia. Czas trwania impulsu prądu neofaradycznego to jedna milisekunda, czas trwania przerwy między impulsami to 20 milisekund.

Odczyn zwyrodnienia. Odczyn ten, zwany w skrócie RD, czyli reakcja degeneracji, powstaje w mięśniu na skutek odnerwienia, w ciągu kilku do kilkunastu dni od uszkodzenia nerwu. Rozróżniamy RD częściowy i całkowity. Do jego oceny wykorzystujemy stymulację prądem prostokątnym oraz prądem neofaradycznym. Stymulujemy mięsień bezpośrednio w punkcie motorycznym oraz pośrednio, poprzez nerw.

Metody ilościowe elektrodiagnostyki.

Chronaksymetria ? polega na oznaczeniu chronaksji tkanki pobudliwej, czyli mięśnia lub nerwu.
Chronaksja ? jest to najkrótszy czas trwania impulsu prądu stałego o natężeniu równym podwójnej reobazie, który wywołuje skurcz mięśnia lub powstanie impulsu w nerwie.
Reobaza ? jest to najmniejsze natężenie impulsu prądu prostokątnego o czasie trwania 1000 milisekund, które wywołuje skurcz mięśnia. Mówi o pobudliwości mięśnia ? im większa reobaza, tym mniejsza pobudliwość. Przyjmuje się, że reobaza większa niż 20 miliamperów świadczy o zmniejszonej pobudliwości, a mniejsza niż pół miliampera ? o zwiększonej pobudliwości nerwu lub mięśnia.
Wartości te nie są zbyt dokładne. Do oceny uzyskanego wyniku porównujemy go z wartością wzorcową dla danego mięśnia.

Krzywa I/ t. Aby mięsień lub nerw uległy pobudzeniu, prąd musi spełniać następujące warunki:

  • natężenie wyższe od wartości progowej wywołującej skurcz;
  • czas trwania musi być odpowiednio długi;
  • natężenie musi narastać odpowiednio szybko.

W przypadku impulsów prostokątnych natężenie narasta błyskawicznie, więc za skuteczność pobudzenia odpowiada natężenie prądu i czas trwania impulsu. Im większe natężenie, tym krótszy jest czas konieczny do wywołania skurczu. Zależność tą ilustruje krzywa I/t. Z wykreślonej krzywej można odczytać wartości reobazy oraz chronaksji.

Współczynnik akomodacji. Tkanka pobudliwa reaguje inaczej na impulsy prostokątne i trójkątne. W impulsie trójkątnym występuje narastanie natężenia w czasie. Zdrowy nerw i mięsień mają zdolność do przystosowania się, czyli akomodacji, do zmieniających się warunków. Oznacza to, że nie zareagują na impuls trójkątny o tym samym czasie trwania i natężenia, co impuls prostokątny. Aby zdrowy mięsień zareagował skurczem na impuls trójkątny, konieczne jest większe natężenie, niż w przypadku impulsu prostokątnego. Mięsień odnerwiony traci umiejętność akomodacji, czyli przystosowania się, i reaguje na impuls trójkątny o mniejszym natężeniu.
Minimalne natężenie impulsu trójkątnego o czasie trwania 1000 milisekund, które wywołuje skurcz mięśnia, to tak zwana wartość progowa akomodacji. Jest ona odpowiednikiem reobazy dla prądu stałego.
Stosunek wartości progowej akomodacji do reobazy nazywamy współczynnikiem akomodacji. Współczynnik akomodacji prawidłowo unerwionego mięśnia waha się w przedziale 3 do 6. Oznacza to, iż do wywołania skurczu mięśnia konieczne jest natężenie impulsu trójkątnego 3 do 6 razy większe, niż impulsu prądu stałego. Wartości wyższe od 6 spotyka się czasami w nerwicy wegetatywnej. Wartości niższe niż 3 świadczą o uszkodzeniu mięśnia. Wartości bliskie 1 świadczą o całkowitym jego zwyrodnieniu.

Akomodację w przypadku mięśni słabiej uszkodzonych bądź w okolicach bardziej wrażliwych na prąd (oczy, szyja) można określić tak zwanym ilorazem akomodacji. W tym przypadku dzielimy przez siebie wartości progowe impulsów prądu stałego i impulsu trójkątnego o czasie trwania 500 milisekund. Za wartości prawidłowe przyjmuje się zakres 1,6 do 2,5.

Zabiegi fizykoterapeutyczne, w których wykorzystuje się prąd stały, to galwanizacja, jonoforeza i kąpiele elektryczne.

Galwanizacja.

Do zabiegu galwanizacji stosujemy elektrody płaskie, prostokątne o zaokrąglonych rogach, lub elektrody o specjalnym kształcie. Elektrody zbudowane są na ogół z cyny. Na okolice twarzy stosuje się czasem tak zwaną elektrodę półmaskę Bergoniego. Ponieważ największy opór stawia warstwa rogowa naskórka, pod elektrody stosuje się podkład w postaci tkaniny zwilżonej wodą lub solą fizjologiczną. Dodatkowo podkład chroni skórę przed związkami powstającymi na elektrodach.
Gęstość prądu jest wprost proporcjonalna do natężenia i odwrotnie proporcjonalna do wielkości elektrody. Oznacza to, że elektroda czynna powinna być kilkakrotnie mniejsza od elektrody biernej. W zależności od lokalizacji elektrod względem osi długiej leczonej okolicy ciała wyróżniamy galwanizację poprzeczną i podłużną. Opór tkanek jest czterokrotnie mniejszy przy galwanizacji podłużnej, gdyż tak biegną naczynia krwionośne, dobrze przewodzące prąd.
Działanie brzegowe ? jest to zwiększona gęstość prądu w przypadku, gdy krawędzie elektrod są zbyt blisko siebie, i może doprowadzić do uszkodzenia tkanek. Również pofałdowana powierzchnia elektrod może spowodować zwiększenie gęstości prądu.
Dawka natężenia wynosi od 0,1 miliampera do 0,5 miliampera na centymetr kwadratowy elektrody. Nie wolno przekraczać ogólnej dawki 25 ? 30 miliamperów.
Ze względu na rodzaj elektrody czynnej, rozróżniamy galwanizację anodową lub katodową.

  • Wskazania do galwanizacji katodowej to niedowłady wiotkie i zaburzenia krążenia obwodowego.
  • Wskazania do galwanizacji anodowej to neuralgie i zespoły bólowe, w tym choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa.
  • Wskazania do galwanizacji poprzecznej to utrudniony zrost kostny.

Przeciwwskazania do galwanizacji to ropne stany zapalne skóry, wypryski, stany gorączkowe, porażenia spastyczne.

Jonoforeza.

Jonoforeza polega na wprowadzeniu leku do tkanek siłami pole elektrycznego. Do zabiegu można stosować wyłącznie leki ulegające dysocjacji elektrolitycznej. Metodologia zabiegu. W obrębie okolicy ciała poddawanej zabiegowi kładzie się podkład nasączony lekiem, na który nakłada się podkład pośredni, zwilżony wodą, oraz układa się elektrodę. W zależności od wartości ładunku jonu leku podkład z lekiem kładziemy pod anodę lub katodę. Stosujemy prąd w dawce około 0,2 miliampery na centymetr kwadratowy elektrody.
Jony pasożytnicze ? są to wszystkie jony, znajdujące się na niedokładnie oczyszczonej skórze lub w podkładzie, które nie są lekiem, a które konkurują z jonami leku o wniknięcie do organizmu. Obecność jonów pasożytniczych zmniejsza skuteczność zabiegu.

Wskazania do jonoforezy.

  • Jonoforeza jodu: blizny i przykurcze bliznowate.
  • Jonoforeza wapnia: zespół Sudeka, utrudniony zrost kostny.
  • Jonoforeza cynku: przyżeganie owrzodzeń.
  • Jonoforeza lidokainy lub prokainy: nerwobóle, rwa kulszowa.
  • Jonoforeza histaminy: odmrożenia, owrzodzenia troficzne.
  • Jonoforeza Pridazolu (tolazoliny): zaburzenia w ukrwieniu siatkówki i nerwu wzrokowego.
  • Jonoforeza antybiotyków: bakteryjne stany zapalne skóry.

Przeciwwskazania do jonoforezy są takie same, jak do innych zabiegów prądowych: ropne stany zapalne skóry, wypryski, stany gorączkowe.

Kąpiele elektryczno-wodne.

Zabieg, w którym część lub całe ciało pacjenta znajduje się w kąpieli wodnej i jest poddane działaniu prądu elektrycznego stałego. Rozróżniamy kąpiele elektryczno-wodne całkowite i komorowe.
Kąpiele elektryczne komorowe mogą być czterokomorowe, kiedy każda kończyna pacjenta jest zanurzona w wodzie, oraz dwukomorowe. W zależności od biegunowości prądu rozróżniamy kąpiele wstępujące, kiedy anoda, czyli dodatni biegun prądu znajduje się w wanienkach dla kończyn dolnych, a katoda, czyli ujemny biegun prądu znajduje się w wanienkach dla kończyn górnych, bądź też kąpiele zstępujące, kiedy dodatnia anoda znajduje się w wanienkach dla kończyn górnych, a ujemna katoda w wanienkach dla kończyn dolnych. Kąpiele wstępujące działają pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy, kąpiele zstępujące działają hamująco na O.U.N. Podczas zabiegu stosujemy prąd o natężeniu 10 30 miliamperów. Pacjent znajduje się na izolowanym siedzisku. Wskazania do kąpieli komorowych to zapalenie wielomięśniowe, niedowłady i nerwobóle, choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa a także nerwica wegetatywna. Przeciwwskazania to nadciśnienie tętnicze, stany gorączkowe, niewydolność krążenia.

Kąpiel elektryczna całkowita. Pacjent zanurzony jest w wannie do wysokości mostka. Prąd ma natężenie 20 do 50 miliamperów. Jego kierunek może być różny w zależności od potrzeb, gdyż w ścianie wanny znajduje się kilka izolowanych elektrod. Wskazania to choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa, nerwobóle i niedowłady.

Prądy małej częstotliwości.

Są to prądy o częstotliwości od 0,5 do 500 herców. Ze względu na kształt impulsu można podzielić je na trzy grupy:

  • prądy złożone z impulsów prostokątnych, zwane czasami przerywanym prądem stałym;
  • prądy złożone z impulsów trójkątnych, tak zwane eksponencjalne;
  • prądy stanowiące połówkę sinusoidy.

Każdy prąd zmienny można określić, podając jego pięć charakterystycznych cech:

  • czas trwania impulsu;
  • czas narastania natężenia w impulsie (dla prądów prostokątnych wynosi zero);
  • czas opadania natężenia w impulsie (dla prądów prostokątnych wynosi zero);
  • amplituda natężenia impulsu, czyli maksymalna osiągana wartość natężenia;
  • czas trwania przerwy między impulsami.

Suma czasu trwania impulsu i czasu przerwy pomiędzy impulsami to tak zwany okres. Odwrotnością okresu jest częstotliwość prądu, a więc ilość impulsów pojawiających się w jednostce czasu.
Współczynnik wypełnienia ? jest to czas trwania impulsu podzielony przez okres prądu.

Elektrostylulacja.

Do elektrostymulacji wykorzystujemy głównie prądy trójkątne.
Rozróżniamy elektrostymulację elektrodą czynną i elektrostymulację dwuelektrodową.
Elektrostymulacja elektrodą czynną ? w tej metodzie elektroda czynna, którą zawsze jest katoda, umieszczona jest w punkcie motorycznym mięśnia lub nerwu, natomiast anoda jest umieszczona w odpowiedniej odległości. Katoda jest kilkakrotnie mniejsza od anody, dzięki czemu pod nią gęstość prądu jest największa.
Elektrostymulacja dwoma elektrodami ? w tej metodzie obie elektrody mają tą samą wielkość i umieszczone są w miejscach odpowiadających przejściu mięśnia w ścięgno. Katoda jest umieszczona zawsze obwodowo. Można w ten sposób stymulować mięśnie odnerwione, które nie mają punktu motorycznego. Metoda ta sprawdza się również w przypadku nieznacznie uszkodzonych mięśni.
Prądy złożone z impulsów prostokątnych nadają się do stymulacji mięśni zdrowych i nieznacznie uszkodzonych. Impulsy prostokątne najpierw pobudzają mięśnie zdrowe, a dopiero przy wyższych natężeniach mięśnie odnerwione. Nie nadają się do stymulacji mięśni odnerwionych, gdyż konieczne byłoby zastosowanie bardzo wysokich natężeń, boleśnie odczuwanych przez chorego.
Prądy złożone z impulsów trójkątnych, tak zwane prądy eksponencjalne, nadają się do wybiórczego pobudzania mięśni odnerwionych. Wynika to ze zmniejszonej akomodacji, czyli zdolności przystosowania się, mięśni odnerwionych. Prądy te nadają się również do stymulacji mięśni gładkich, które mają mniejszą akomodację niż mięśnie poprzecznie prążkowane. Ponieważ receptory czuciowe dla impulsów trójkątnych mają dużą akomodację, zabiegi z udziałem tych prądów są praktycznie bezbolesne.
Elektrostymulacja mięśni porażonych wiotko ? np. po uszkodzeniu neuronu obwodowego.
Stosujemy prądy o impulsie trójkątnym i metodę dwuelektrodową stymulacji, pamiętejąc, że katoda musi być położona obwodowo.

Cele elektrostymulacji mięśni porażonych wiotko:

  • Zapobieganie zanikom mięśniowym i zwyrodnieniu łącznotkankowemu;
  • Usprawnianie upośledzonych grup mięśni przez zwiększenie masy mięśnia.

W przypadku całkowitego uszkodzenia komórek przednich rdzenia nie ma możliwości regeneracji mięśnia za pomocą elektrostymulacji.
Parametry prądu elektrostymulacji zależą od stopnia uszkodzenia mięśnia. Im cięższe uszkodzenie, tym dłuższy jest czas trwania impulsu i tym dłuższa przerwa między impulsami, a więc zmniejsza się częstotliwość prądu. Dane według Gillerta: dla najcięższych uszkodzeń mięśnia stosujemy impuls trwający 400 ? 1000 milisekund i przerwę trwającą 2000 ? 5000 milisekund. Dla nieznacznych uszkodzeń czas trwania impulsu wynosi 10 ? 50 milisekund a przerwa 50 ? 150 milisekund.

Zasady elektrostymulacji mięśni gładkich.
Stosujemy impulsy trójkątne. Najczęściej stosuje się elektrostymulację mięśni pęcherza moczowego i jelit. W pooperacyjnej atonii pęcherza moczowego stosujemy impulsy o czasie trwania 150 ? 200 milisekund i przerwie 1000 ? 2500 milisekund. Natężenie prądu wynosi 10 ? 20 miliamperów.
W atonii jelita grubego czas trwania impulsu to 300 ? 400 milisekund, przerwa 1000 ? 2000 milisekund, natężenie 20 ? 25 miliamperów.

Leczenie porażeń skurczowych, czyli spastyczności, za pomocą prądów małej częstotliwości.
W przypadku uszkodzenia górnego neuronu ruchowego powstaje zwiększone napięcie mięśniowe. Proces ten jest bardziej zaznaczony w mięśniach zginaczach, co powoduje rozciągnięcie i osłabienie mięśni prostowników i patologiczne ustawienie stawów. Ponieważ spastyczne zginacze mają większą pobudliwość od prostowników, nie można zastosować izolowanej elektrostymulacji prostowników, gdyż pierwsze skurczyły by się zginacze.

Do leczenia spastyczności wykorzystuje się tak zwaną metodę podwójnego impulsu, zwaną również metodą Hufschmidta. Metoda Hufschmidta polega na stymulacji mięśnia spastycznego krótkim impulsem prostokątnym, który powoduje jego skurcz, a następnie krótko trwające rozluźnienie. W okresie rozluźnienia stymuluje się mięsień antagonistyczny, uzyskując jego skurcz w warunkach rozluźnienia mięśnia porażonego spastycznie. W metodzie tej stosuje się impulsy prostokątne o czasie trwania 0,2 do 0,5 milisekund i przerwą między impulsami około jednej sekundy dla kończyny górnej i półtorej sekundy dla kończyny dolnej. Pomiędzy obwodem mięśnia spastycznego a obwodem pobudzającym mięsień antagonistyczny występuje opóźnienie od 100 do 300 milisekund. Natężenie prądu dobiera się tak, by uzyskać intensywny skurcz mięśni. Skurcze prostowników powinny być silniejsze niż skurcze zginaczy.
Metoda tonolizy jest modyfikacją metody Hufschmidta. Różni się kształtem impulsów pobudzających mięśnie antagonistyczne, które są pakietem impulsów o obwiedni trapezu.

Elektrostymulacja czynnościowa FES, functional electrical stimulation.
Jest to elektrostymulacja mięśni pozbawionych kontroli górnego neuronu ruchowego, jak w przypadku porażenia połowiczego po udarze mózgu lub w mózgowym porażeniu dziecięcym. W takim przypadku pobudliwość nerwów ruchowych i zdolność mięśni do skurczu zostaje zachowana. Celem tej metody jest uzyskanie użytecznych czynnościowo ruchów.
Istnieje kilka metod elektrostymulacji czynnościowej:

  • jednokanałowa stymulacja kontralateralna, w której impulsy dla kończyny porażonej wyzwala kończyna zdrowa w odpowiedniej fazie ruchu;
  • stymulacja dwukanałowa, czyli stymulacja dwóch nerwów unerwiających mięśnie antagonistyczne lub synergiczne;
  • stymulację wielokanałową.

Najlepiej poznana jest stymulacja czynnościowa nerwu strzałkowego w trakcie chodu.
Przeciwwskazania do stosowania elektrostymulacji czynnościowej to zmiany w kościach i stawach, przykurcze, zmiany w mięśniach wykluczające czynnościowy skurcz.

Elektrostymulacja zamiarowa według Foerestera.
W tej metodzie impuls pobudzający mięśnie wywoływany jest potencjałem czynnościowym uzyskanym z nerwu lub mięśnia częściowo porażonego. Uszkodzone nerwy generują impulsy, które są zbyt słabe, by wygenerować skurcz mięśnia, ale da się je wybadać czułym EMG. Wzmocniony przez elektrostymulator może wygenerować skurcz, co daje powiązanie intencji wywołania skurczu i jego realizacji. Można to wykorzystać do EMG ? biofiidbek, jeśli aparat EMG połączymy z monitorem pokazującym wskaźnik świetlny powiązany ze skurczem.

TENS.
TENS, czyli transcutaneus electrical nerv stimulation, przezskórna stymulacja elektryczna.
Jest stymulacja przeciwbólowa prądem o impulsie prostokątnym, trójkątnym lub sinuoidalnym i częstotliwości około 40 ? 100 herców. Natężenie prądu jest powyżej progu czucia, poniżej progu bólu. Elektrody umieszcza się w punktach spustowych lub na przebiegu nerwu czuciowego. Czas stymulacji to 3 ? 4 razy dziennie po dwie, cztery godziny.

Prądy diadynamiczne Bernarda.
Powstają w wyniku nałożenia na prąd stały o natężeniu od 1 do 3 miliampery prostowanego prądu sinusoidalnie zmiennego o częstotliwości 50 herców.
W praktyce rozróżniamy kilka rodzajów prądów diadynamicznych:

  • Prąd DF o częstotliwości 100 herców i czasie trwania impulsu 10 milisekund.
  • Prąd MF o częstotliwości 50 herców i czasie trwania impulsu 10 milisekund.
  • Prąd CP składa się z naprzemiennych przepływów prądu MF i DF zmieniających się co sekundę.
  • Prąd LP uzyskuje się przez nałożenie na prąd MF analogicznego prądu przesuniętego w fazie o 180 stopni i modulowanej amplitudzie.
  • Prąd RS jest to przerywany prąd MF.
  • Prąd MM Jest to prąd MF modulowany w amplitudzie.

Działanie przeciwbólowe prądów diadynamicznych. Ból jest przykrym odczuciem zmysłowym związanym z potencjalnym lub dokonanym uszkodzeniem tkanek.
Teoria bramkowa hamowania bólu ? gate control theory – według Melzaka i Walla. Bodźce bólowe przewodzone są cienkimi i wolnymi włóknami C, a bodźce czuciowe grubymi, szybkimi włóknami A. Drażniąc prądami diadynamicznymi włókna czuciowe A możemy hamować na poziomie ośrodkowego układu nerwowego przewodnictwo bólowe włóknami C.
Prądy diadynamiczne zwiększają również produkcję endorfin i ich receptorów.
Najsilniej przeciwbólowo działają prądy CP, LP i DF. Zmniejszają one również napięcie mięśniowe. Prąd MF zwiększa napięcie mięśniowe. Prądy RS i MM są wykorzystywane do elektrostymulacji mięśni zdrowych i nieznacznie uszkodzonych, nie działają jednak na mięśnie porażone wiotko. Prądy diadynamiczne rozszerzają również naczynia krwionośne.
Wskazania do stosowania prądów diadynamicznych: choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa, zapalenia okołostawowe, nerwobóle, stany po urazach narządu ruchu.

Prądy średniej częstotliwości.
W elektroterapii stosuje się prądy o częstotliwości 4000 ? 5000 herców. Cechy prądu średniej częstotliwości:

  • słabiej oddziałuje na receptory czuciowe skóry, co czyni zabiegi mniej przykrymi;
  • ograniczony wpływ elektrochemiczny na tkanki;
  • lepsze przenikanie w głąb tkanek.

Prądy interferencyjne Nemeca.
Praktycznie stosuje się dwa prądy o średniej częstotliwości różniącej się o około 100 herców. Ich częstotliwości to z reguły 3900, 4000 albo 4100 herców. Interferencję uzyskuje się przez zastosowanie dwóch niezależnych obwodów, tak by ich przebieg krzyżował się w miejscu leczonym. Pole interferencyjne może być statyczne, gdy elektrody umieszczone są nieruchomo lub dynamicznie, gdy elektrody zmieniają położenie podczas zabiegu lub gdy zmienia się natężenie prądu podczas zabiegu. ta druga metoda pozwala działać na większy obszar ciała.
Działanie prądów interferencyjnych zależy od zakresu zmiany częstotliwości interferencji:

  • 0 ? 10 herców ? wywołują skurcze mięśni szkieletowych;
  • 25 ? 50 herców ? intensywnie pobudzają mięśnie do skurczu i usprawniają krążenie obwodowe;
  • 50 ? 100 herców ? wywołują efekt przeciwbólowy i poprawiają odżywienie tkanek;
  • 90 ? 100 herców ? działają silnie przeciwbólowo, zmniejszają napięcie współczulnego i układu nerwowego;
  • 0 ? 100 herców ? działają przeciwbólowo, poprawiają ukrwienie.

Kategorie:Fizykoterapia Tagi:

Powikłania urazów rdzenia kręgowego

Powikłania leczenia urazów rdzenia kręgowego.

Najczęściej występują:

  • powikłania oddechowe 18%,
  • powikłania moczowe 11%,
  • odleżyny 7%.

Powikłania częściej pojawiają się w przypadku uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym oraz w całkowitym uszkodzeniu rdzenia.

Powikłania układu oddechowego.

Przyczyną może być niedowład przepony w przypadku wysokiego urazu odcinka szyjnego i uszkodzenia ośrodków rdzeniowych nerwu przeponowego. Częściej jednak przyczyną jest zahamowanie funkcji pnia współczulnego przy zachowanej funkcji układu przywspółczulnego realizowanej poprzez nieuszkodzony nerw błędny. Dochodzi do skurczu oskrzeli, zwiększenia sekrecji wydzieliny oddechowej, a w następstwie tych zmian do niedodmy i niedotlenienia. Częstym powikłaniem jest odoskrzelowe zapalenie płuc.

Powikłaniom zapobiegamy poprzez ćwiczenia oddechowe, oklepywanie, drenaż ułożeniowy i wczesną pionizację. Można stosować leki mukolityczne.

Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego.

W okresie szoku rdzeniowego ośrodek mikcji nie funkcjonuje. Odpływ moczu zabezpieczamy cewnikiem Foleya lub przetoką nadłonową z założonym cewnikiem Pezera. Cewnik należy zaciskać na kilka godzin, by pęcherz moczowy mógł się rozciągnąć do 200 ? 300 mililitrów.

Po okresie szoku rdzenia u pacjentów z uszkodzeniem powyżej ośrodka mikcji rozwija się pęcherz automatyczny. Pacjent regularnie oddaje mocz, a zaleganie moczu jest niewielkie. W przypadku hierreflektorycznego wypieracza z nadmierną aktywnością zwieracza mówimy o dyssynergii wypieraczowo ? zwieraczowej. Prowadzi ona do dużego wzrostu ciśnienia w pęcherzu moczowym i refluksu pęcherzo ? moczowodowego.

Przepełnienie pęcherza u osób z uszkodzeniem powyżej Th6 może prowadzić do autonomicznej dysrefleksji, która objawia się wzrostem ciśnienia tętniczego, bólami głowy, dreszczami i nudnościami. Objawy autonomicznej dysrefleksji mogą być wywołane przepełnieniem pęcherza moczowego na przykład na skutek zatkania cewnika, a także badaniem ginekologicznym czy urodynamicznym. Leczenie to opróżnienie pęcherza lub udrożnienie cewnika, blokery rezeptorów alfa.

U osób z uszkodzeniem rdzenia na poziomie stożka i ogona końskiego dochodzi do uszkodzenia motoneuronu dolnego, co prowadzi do arefleksji wypieracza i powstania pęcherza autonomicznego, czyli wiotkiego. W przypadku spastyczności zwieracza dochodzi do zatrzymania moczu, któe wymaga stałego lub przerywanego cewnikowania. Arefleksja wypieracza z niedomogą zwieracza prowadzi do stałego odpływu moczu przy jego jednoczesnym zaleganiu w pęcherzu moczowym i częstych infekcji.

Późnym powikłaniem jest kamica moczowa.

Odleżyny.

Są zwykle następstwem zaniedbań pielęgnacyjnych. Lokalizują się najczęściej w okolicy kości krzyżowej, piętach, potylicy, wewnętrznej stronie kostek i kolan, krętarzach większych.

Podział odleżyn według Shea:

  1. zmiany obejmujące skórę;
  2. zmiany z zajęciem skóry i tkanki podskórnej;
  3. martwica tkanek z zajęciem powięzi głębokiej;
  4. zajęcie tkanek miękkich leżących poniżej powięzi;
  5. zajęcie tkanek miękkich wraz z kośćmi.

Dwie pierwsze grupy nadają się do leczenia zachowawczego, trzy ostatnie wymagają opracowania chirurgicznego.

Czynniki sprzyjające powstawaniu odleżyn:

  • długotrwałe unieruchomienie;
  • brak pracy mięśni, a więc brak pracy pompy żylnej;
  • zniesienie czucia, a więc brak odczuwania dyskomfortu i ugniatania skóry;
  • zaburzenia gospodarki wodno ? elektrolitowej, niedobór białka.

Leczenie odleżyn musi zawierać wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i przemiany białkowej. Konieczne jest odciążenie okolicy odleżyn.

Neurogenne skostnienia okołostawowe.

Powstają u chorych po urazie rdzenia a także z chorobami ośrodkowego układu nerwowego. Lokalizują się zawsze w okolicy dużych stawów ? najczęściej biodrowych, rzadziej kolanowych, łokciowych lub barkowych, w obszarze objętym niedowładem.

Cztery okresy tworzenia skostnień okołostawowych według Nicolasa:

  • okres 1. – obrzęk tkanek miękkich, wzrost stężenia fosfatazy alkalicznej, brak objawów radiologicznych;
  • okres 2. – nadal obrzęk tkanek, dalszy wzrost fosfatazy alkalicznej, w RTG słabo wysycone zmiany okołostawowe;
  • okres 3. – wysoka aktywność fosfatazy alkalicznej, ustępowanie obrzęku tkanek miękkich, w RTG większe wysycenie zmian;
  • okres 4. – spadek aktywności fosfatazy alkalicznej, zanik obrzęków, narastające ograniczenie ruchomości stawu.

Skostnienia okołostawowe z reguły nie prowadzą do znacznego ograniczenia ruchomości. Leczenie operacyjne stosuje się wyłącznie w przypadku zablokowania stawu w pozycji niefunkcjonalnej. Zabieg można wykonać dopiero po zakończeniu kościotworzenia i normalizacji poziomu fosfatazy alkalicznej, czyli w kilkanaście miesięcy od pojawienia się skostnień. Wcześniejsza interwencja może skończyć się nasileniem procesu kościotworzenia. Wyniki operacji są niepewne.

Zespoły bólowe.

Dwa zasadnicze typy bólu:

  • ból nocyceptywny, czyli receptorowy, powstający w wyniku drażnienia receptorów czuciowych tkanek;
  • ból neuropatyczny, czyli neurogenny, powstający w wyniku bezpośredniego uszkodzenia układu nerwowego.

Bóle w przebiegu urazów kręgosłupa:

ból okolicy miejsca urazu, nasilający się przy ruchu, powinien zaniknąć we wczesnym okresie pourazowym. Jego utrzymywanie się może świadczyć o braku stabilności urazu;

  • Ból korzeniowy w przypadku drażnienia korzenia nerwowego przez fragment kostny lub uszkodzony krążek międzykręgowy;
  • bóle pochodzenia ośrodkowego, czyli bóle trzewne i fantomowe;
  • bóle przeciążeniowe po zbyt intensywnym treningu;
  • bóle występujące na granicy uszkodzenia rdzenia ? zjawisko dość rzadkie.

Spastyczność.

Objaw scyzorykowy według Sheringtona ? nagłe ustąpienie napięcia mięśniowego przy przyłożeniu dużej siły. Wynika z hamującego działania receptorów Golgiego, zlokalizowanych w ścięgnach i reagujących tylko na silne rozciąganie. Zjawisko występuje częściej w sztywności odmóżdżeniowej, ale może także pojawić się w spastyczności rdzeniowej.

Spastyczność to wynik wzrostu aktywności motoneuronów, pozbawionych kontroli nadrdzeniowej.

Metody leczenia spastyczności możemy podzielić na farmakologiczne, fizjoterapeutyczne i chirurgiczne.

Leczenie farmakolgicznie. Ogólnie można stosować baklofen, tolperyzon czyli Mydokalm, tetrazepam czyli Myolastan, diazepam czyli Relanium. Miejscowo można blokować punkty motoryczne toksyną botulinową. Stosuje się również fenolizację nerwów, która wybiórczo niszczy cienkie włókna gamma czyli ramię zstępujące odruchu rozciągowego, nie niszcząc grubszych włókien czuciowych i ruchowych. Działania te są jednak niezbyt skuteczne. Nowoczesną i skuteczną metodą jest wszczepienie infuzyjnej pompy baklofenowej, która podaje baklofen bezpośrednio dokanałowo.

Metody fizjoterapeutyczne. Stosuje się zabiegi z zakresu ciepłolecznictwa i krioterapii, elektrolecznictwo a także ćwiczenia i wczesną pionizację. W ćwiczeniach można stosować metodę EMG biofeedback, która pozwala pacjentowi na naukę czynnego rozluźniania mięśni z jednoczesną obserwacją uzyskanego wyniku.

Metody chirurgiczne. Stosuje się zabiegi na rdzeniu kręgowym, obwodowym układzie nerwowym oraz układzie ścięgnisto ? mięśniowym.

  • Mielotomia ? nacięcie rdzenia w celu przerwania łuku odruchowego. Zabiegi wiążą się z zaburzeniami funkcji seksualnych i pęcherza moczowego.
  • Chordotomia, czyli usunięcie lędźwiowego odcinka rdzenia, nie jest stosowana z powodu powikłań ? zaników mięśniowych zaburzeń seksualnych i wydalniczych.
  • Przecięcie korzeni ogona końskiego nie znalazło większego zastosowania.
  • Rizotomia, czyli przecięcie korzeni nerwowych. Może być tylna, czyli przecięcie grzbietowych korzeni czuciowych, i przednia, czyli przecięcie korzeni ruchowych. Rizotomia przednia zmienia porażenie ze spastycznego w wiotkie.
  • Przecięcie pni obwodowych ze względu na powikłania troficzne i zaniki mięśniowe nie jest wykonywane z jednym wyjątkiem ? stosuje się przecięcie nerwu zasłonowego w celu zniesienia napięcia przywodzicieli ud.
  • Zabiegi na ścięgnach i mięśniach polegają na przedłużeniu ścięgien i skróceniu brzuśca mięśnia, co zmniejsza jego napięcie.

Kategorie:Rehabilitacja neurologiczna Tagi:

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Kwiecień 15th, 2011 Brak komentarzy

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Połowa urazów dotyczy kręgosłupa szyjnego. Wśród przyczyn urazów na świecie dominują wypadki drogowe. W Polsce najczęstszą przyczyną są upadki z wysokości ? 60% urazów, w tym na wsi najczęściej upadek z wozu z sianem. Częste są również urazy przy skoku do wody, które prawie zawsze dotyczą kręgosłupa szyjnego. Wypadki samochodowe stanowią 15% urazów, a wypadki motocyklowe 6% urazów. Z biegiem czasu zwiększa się liczba urazów spowodowanych wypadkami komunikacyjnymi, a zmniejsza liczba upadków z wozu z sianem.

Diagnostyka urazu kręgosłupa.

Ważne jest wczesne poznanie mechanizmu urazu. Obrażenia na twarzy, nosie, czole sugerują wyprostny charakter urazu, obrażenia na potylicy sugerują mechanizm zgięciowy. W przypadku mechanizmu zgięciowego często dochodzi do uszkodzenia więzadła karkowego, odpowiedzialnego za stabilność kręgosłupa.

Rozpoznanie radiologiczne. Urazy kręgosłupa dzielimy na stabilne i niestabilne. O utracie stabilności decyduje rozerwanie tylnych elementów stabilizujących kręgosłup: więzadła karkowego lub więzadeł nadkolcowych, więzadeł międzykolcowych, torebek stawów międzykręgowych. Do uszkodzeń tych dochodzi w mechanizmie zgięciowym urazu. Urazy wyprostne i kompresyjne rzadziej naruszają stabilność kręgosłupa. Jest to jednak dyskusyjne i podważane na przykład przez McAfee.

Podstawą oceny radiologicznej jest wykonanie zdjęcia AP i bocznego. W przypadku urazu w mechanizmie wyprostnym może dojść do zerwania więzadła podłużnego przedniego, co na zdjęciu RTG może objawić się pod postacią drobnego fragmentu oderwanego z przedniej krawędzi trzonu.

Złamania zęba obrotnika. W przypadkach wątpliwych wskazana jest projekcja celowana przez otwarte usta na podstawę zęba obrotnika.

Trzy typy złamania według Andersona i Alonzo:

  • typ 1. – złamanie górnej części zęba ze skośnym przebiegiem szczeliny złamania ku bokowi;
  • typ 2. – złamanie zęba obrotnika u jego podstawy;
  • typ 3. – złamanie górnej części trzonu kręgu obrotnika poniżej podstawy zęba.

Typy 1 i 3 z reguły leczy się zachowawczo, typ 2 jest najczęstszy, cechuje się niestabilnością i z reguły wymaga leczenia operacyjnego.

Mechanizmy urazu kręgosłupa.

Istnieją trzy zasadnicze typy urazu: uszkodzenie zgięciowe, uszkodzenie wyprostne, uszkodzenie kompresyjne.

Uszkodzenie zgięciowe. Jest to mechanizm najczęstszy, Jest wynikiem urazu doprowadzającego do nadmiernego zgięcia kręgosłupa ku przodowi, często w wyniku bezpośredniego uderzenia w potylicę. W przypadku uszkodzeń więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych może dojść do zagięcia osi kanału kręgowego i przemieszczenia trzonów kręgów lub złamania przedniej części trzonu kręgu z jego sklinowaniem. W odcinku szyjnym częsciej występuje zwichnięcie trzonów, a w odcinku piersiowym ? złamanie trzonu kręgu. Złamania częstsze są u osób młodszych, przemieszczenia u osób starszych.

Złamanie kopacza gliny ? złamanie wyrostków kolczystych dolnych kręgów szyjnych lub pierwszego kręgu piersiowego w wyniku zmęczeniowego oderwania fragmentów kostnych przez przyczepy mięśni i więzadeł.

Uszkodzenie wyprostne. Jest wynikiem urazu działającego od przodu kręgosłupa, powodującego nadmierny przeprost. Często dochodzi do rozerwania więzadła podłużnego przedniego. Uszkodzenie wyprostne często dotyczy odcinka szyjnego, może objawić się złamaniem zęba kręgu obrotowego lub złamaniem wisielczym.

Złamanie wisielcze powoduje odłamanie łuku kręgu obrotowego, a często także kręgu szczytowego, co powoduje poszerzenie światła kanału kręgowego, dlatego rzadko dochodzi do ciężkiego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Złamanie kompresyjne ? siła urazu działa w osi kręgosłupa, najczęściej na skutek upadku z wysokości. Złamania te tradycyjnie były uznawane za stabilne i najlepiej rokujące, choć jest to dyskusyjne. Dotyczy to zwłaszcza złamań tak zwanych wybuchowych, gdzie znaczna siła doprowadza do rozkawałkowania trzonu kręgu. Odłamy często przemieszczają się do kanału kręgowego, powodując bezpośrednie uszkodzenie rdzenia bądź jego niedokrwienie na skutek ucisku tętnicy rdzeniowej przedniej. Złamania kompresyjne dotyczą głównie odcinków szyjnego i piersiowego, a wybuchowe złamania kompresyjne występują najczęściej w odcinku szyjnym.

Diagnostyka uszkodzeń rdzenia kręgowego.

Unaczynienie rdzenia kręgowego. Krew tętnicza dopływa do rdzenia poprzez tętnicę rdzeniową przednią i dwie tętnice rdzeniowe tylne. Od tętnicy rdzeniowej przedniej na każdym poziomie odchodzą tętnice korzeniowe. Krew żylna transportowana jest przez żyłę centralną przednią i tylną oraz symetryczne żyły zewnętrzne przednie i tylne.

Uszkodzenia rdzenia można podzielić ogólnie na dwie grupy: uszkodzenia całkowite i częściowe.

Uszkodzenie całkowite powoduje zniesienie od uszkodzenia w dół wszystkich rodzajów czucia (dotyku, bólu, temperatury, ułożenia) oraz porażenia wszystkich mięśni.

Podział uszkodzeń rdzenia według Frankela:

  • A – całkowite uszkodzenie rdzenia
  • B – uszkodzenie z całkowitym porażeniem ruchowym i zniesieniem czucia powierzchownego, ale ze śladowo zachowanym czuciem głębokim, czyli czuciem ułożenia, na przykład w stopach;
  • C – niedowłady znacznego stopnia, uniemożliwiające funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kończyn, w tym również chorzy z uszkodzeniem połowiczym typu Browna – Sequarda;
  • D – niedowłady mniejszego stopnia, utrudniające funkcjonalne wykorzystanie kończyn, ale go nie uniemożliwiające. Do grupy trzeciej zalicza się niedowłady z siłą mięśni powyżej 3 w skali Loveta.
  • E – chorzy bez zaburzeń neurologicznych

Amerykańskie Towarzystwo Urazów Kręgosłupa – American Spinal Injury Association – stosuje własną klasyfikację ASIA. Ocenia się czucie bólu i dotyku w dwudziestu ośmiu dermatomach według skali:

  • 0 ? brak czucia;
  • 1 ? czucie zaburzone;
  • 2 ? czucie prawidłowe.

Bada się również 10 par miotomów kończyn górnych i dolnych według skali Loveta. Porównanie sumarycznej liczby punktów w badaniu wstępnym oraz przy wypisie ma świadczyć o stopniu uzyskanej poprawy neurologicznej.

Obecnie skala ASIA wymagana jest przez NFZ do oceny stanu chorych i z tego powodu wymagana na egzaminie (chociaż prof. Kiwerski uznawał ją za kompletnie nieprzydatną).

Badane ruchy wskaźnikowe kończyny górnej:

  • C5 – zginanie łokcia
  • C6 – prostowanie nadgarstka
  • C7 – prostowanie łokcia
  • C8 – zginanie paliczka dystalnego palca III
  • Th1 – odwodzenie palca małego

Badane ruchy wskaźnikowe kończyny dolnej:

  • L2 – zginanie biodra
  • L3 – prostowanie kolana
  • L4 – zginanie grzbietowe stopy
  • L5 – prostowanie palucha
  • S1 – zginanie podeszwowe stopy

Postępowanie lecznicze.

Etapy opieki nad chorym z podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa:

  • opieka okołowypadkowa (wstępna), prowadzona przez zespół wypadkowy pogotowia ratunkowego;
  • opieka w izbie przyjęć szpitala przyjmującego chorego do wstępnej diagnostyki i kwalifikującego do odpowiedniego leczenia;
  • opieka specjalistyczna realizowana przez ośrodek leczniczy zajmujący się leczeniem urazów kręgosłupa;
  • opieka późna realizująca założenia kompleksowej rehabilitacji, jako procesu mającego na celu pełną adaptację chorego, a zwłaszcza osoby niepełnosprawnej do życia w społeczeństwie i rodzinie.

Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje leczenie ortopedyczne (neurochirurgiczne), farmakologiczne i wczesne postępowanie usprawniające. Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymusza intensywne leczenie przeciwobrzękowe i przeciwzapalne za pomocą odpowiednich leków (m.in. znaczącą rolę w leczeniu przeciwobrzękowym przypisuje się kortykosteroidom – a wśród nich methyloprednizolonowi). Równoległym postępowaniem powinno być jak najszybciej osiągnięte odbarczenie kanału kręgowego.

Postępowanie może być zachowawcze lub operacyjne. Przeważa pogląd, że wczesna operacja i odbarczenie rdzenia jest bardziej korzystne, ale każdy przypadek należy rozważyć indywidualnie.

Postępowanie zachowawcze powinno spełniać dwa zadania:

  • korekcja nieprawidłowych stosunków anatomicznych poprzez repozycję przemieszczeń kręgów, co uzyskuje się stosując na przykład wyciąg czaszkowy;
  • zapewnienie stabilizacji kręgosłupa w prawidłowej pozycji, co uzyskuje się korzystając z kołnierzy lub gorsetów.

Postępowanie operacyjne.

Jego celem jest odbarczenie ucisku rdzenia kręgowego. Powinno być przeprowadzone jak najwcześniej po urazie. W odcinku szyjnym możliwy jest dostęp tylny i przedni.

  • Dostęp tylny ? pozwala na usunięcie złamanych tylnych struktur kręgu repozycję i stabilizację zwichniętych kręgów. Nie daje możliwości odbarczenia przedniej części rdzenia ani tętnicy rdzeniowej przedniej.
  • Dostęp przedni, a właściwie przednio boczny ? pozwala usunąć materiał uciskający rdzeń oraz zastosować stabilizację międzytrzonową.

 Rehabilitacja pacjentów po urazie odcinka szyjnego kręgosłupa.

W początkowym okresie najważniejsza jest właściwa pielęgnacja chorego:

  • zmiana pozycji ciała co 3 godziny;
  • przy zmianie pozycji oklepywanie w celu ułatwienia usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego;
  • stosowanie materaców przeciwodleżynowych;
  • kontrola szczelności cewnika założonego do pęcherza moczowego;
  • toaleta ogólna i higiena jamy ustnej.

Ćwiczenia oddechowe ? po urazie rdzenia w odcinku szyjnym może dojść do porażenia mięśni klatki piersiowej oraz do niedowładu przepony. Dodatkowo przewagę uzyskuje układ przywspółczulny, co powoduje nadmierną sekrecję wydzieliny w drogach oddechowych. Ćwiczenia oddechowe ułatwiają usuwanie wydzieliny oskrzelowej, wzmacniają mięśnie oddechowe. Należy je stosować od początku opieki nad chorym po urazie rdzenia. W celu ułatwienia drenażu wydzieliny stosujemy również oklepywanie i pozycje drenażowe, w tym pozycję Trendelenburga kilka razy dziennie.

Ćwiczenia bierne porażonych kończyn ? ruch należy wykonywać w pełnym zakresie z dociskiem powierzchni stawowych, co daje stymulację proprioceptywną i zapobiega zwyrodnieniu chrząstki stawowej. Umożliwiają zachowanie pełnego ruchu w stawie i zapobiegają przykurczom.

Prawidłowe ułożenie pacjenta w okresie między ćwiczeniami ? zapobiegamy stopom końskim poprzez ustawienie stopy w pozycji 0, przeprostowi w kolanie poprzez utrzymanie kolana w niewielkim zgięciu. Biodra mają tendencję do przykurczu zgięciowo ? przywiedzeniowego. Zapobiegamy również przykurczowi zgięciowemu łokcia , nadgarstka i palców.

Ćwiczenia czynne – należy włączyć od razu po pojawieniu się choćby minimalnej funkcji mięśni. Początkowo stosujemy ćwiczenia izometryczne, następnie czynne w odciążeniu, wolne a w końcu z oporem.

Wczesna pionizacja ? pionizację bierną rozpoczynamy już w pierwszych dniach od urazu przez podniesienie łózka do kąta około 30 stopni. Kąt stopniowo zwiększamy zabezpieczając chorego pasami na wysokości kolan, bioder i klatki piersiowej. W przypadku wystąpienia objawów ortostatycznych pionizację przerywamy do ich ustąpienia. Po osiągnięciu kąta 70 ? 80 stopni przechodzimy do pozycji siedzącej oraz czynnej pionizacji.

Nauka chodzenia. U pacjentów z uszkodzeniem odcinka szyjnego rdzenia często poprawa w kończynach dolnych jest większa niż w górnych, bo ognisko uszkodzenia niszczy rogi przednie na poziomie szyi, a długie szlaki rdzeniowe umiejscowione w części tylno bocznej często nie ulegają uszkodzeniu. Dlatego naukę chodu rozpoczynamy w wysokich balkonikach z podpasznikami, co zapewnia większą stabilizację.

Terapia zajęciowa ? pozwala na poprawę funkcji ręki. Zajęcia muszą być ciekawe dla pacjenta, na przykład rzeźbiarstwo, praca w glinie i tak dalej.

Powrót funkcji ręki zależy od poziomu uszkodzenia. Przy poziomie C5 ? C6 rzadko udaje się uzyskać prostą funkcję ręki. Na poziomie C7 z reguły możliwa jest gruba funkcja ręki oparta na chwycie trikowym z wykorzystaniem zginaczy nadgarstka i odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego. Uszkodzenia na niższych poziomach pozwalają uzyskać funkcjonalnie sprawną rękę.

Rehabilitacja pacjentów po urazie rdzenia w odcinku piersiowym i lędźwiowym.

Urazy te stanowią mniej niż połowę wszystkich urazów rdzenia, ponad połowa to urazy odcinka szyjnego. Najczęściej urazowi ulega przejście piersiowo ? lędźwiowe, a więc segmenty Th12 ? L1 . Urazy na tym poziomie to blisko połowa urazów w odcinkach piersiowym i lędźwiowym oraz blisko 20% wszystkich urazów rdzenia. Wśród złamań odcinka piersiowego i lędźwiowego złamania zgięciowe stanowią ponad 50%, kompresyjne blisko 50%, natomiast wyprostne mniej niż 1% .

Podział złamań kręgosłupa według McAfee:

  • Typ 1. – złamanie kompresyjne z uszkodzeniem przedniej kolumny kręgosłupa;
  • Typ 2. – złamanie kompresyjne z uszkodzeniem przedniej i środkowej kolumny kręgosłup;
  • Typ 3. – złamanie kompresyjne wybuchowe przedniej i środkowej kolumny kręgosłupa z penetracją fragmentów kostnych do kanału kręgowego;
  • Typ 4. – złamanie fleksyjno ? dystrakcyjne ze zniszczeniem przedniej części trzonu, kolumny środkowej oraz uszkodzeniem aparatu więzadłowego kolumny tylnej ? dystrakcja;
  • Typ 5.- złamanie z przemieszczeniem kręgów ze zniszczeniem przedniej, środkowej i tylnej kolumny kręgosłupa.

Typ 5. powstaje najczęściej wskutek działania sił ścinających ? dochodzi zwykle do kompresji kolumny przedniej oraz dystrakcji i rotacji kolumny środkowej i tylnej. Typy 3, 4 i 5 są uznawane za niestabilne i wymagają leczenia operacyjnego. Najgroźniejsze są urazy zgięciowo ? rotacyjne.

Proces rehabilitacji po urazie rdzenia można podzielić na 4 fazy:

  • faza pierwsza ? czyli ostra, na oddziale urazów rdzenia kręgowego;
  • faza druga ? realizowana na oddziale rehabilitacji osób po urazie rdzenia;
  • faza trzecia ? dalsze usprawnianie, rehabilitacja społeczna i zawodowa;
  • faza czwarta ? długotrwała opieka poradni rehabilitacyjnej, turnusy rehabilitacyjne, rehabilitacja pozainstytucjonalna.

Przyczynami urazów rdzenia są najczęściej wypadki komunikacyjne i upadki z wysokości. Urazom tym często towarzyszą urazy towarzyszące: złamania kończyn dolnych i miednicy, krwiaki opłucnej, urazy głowy i narządów klatki piersiowej. Wszelkie złamania i urazy towarzyszące należy leczyć jak najszybciej, gdyż odłożenie tego w czasie utrudni pionizację i naukę chodu.

Urazy wysokie odcinka piersiowego nie różnią się zbytnio od urazów w odcinku szyjnym poza sprawną funkcją rąk ? występuje przewaga układu przywspółczulnego z nadmierną sekrecją wydzieliny w płucach i porażeniem mięśni międzyżebrowych, bradykardią i nadmiernym wydzielaniem soków żołądkowych. Konieczna jest prawidłowa pielęgnacja i profilaktyka powikłań.

Biemond opisał zespół objawów stłuczenia tylnej części rdzenia kręgowego, charakteryzujący się zaburzeniem czucia i mrowieniami w wielu segmentach. Przemijające zaburzenia neurologiczne pochodzenia rdzeniowego opisuje się jako wstrząśnienie rdzenia kręgowego.

Urazy rdzenia kręgowego w okresie wczesnym charakteryzują się brakiem funkcji rdzenia ? jest to tak zwany okres szoku rdzeniowego, klinicznie objawiający się porażeniem wiotkim mięśni i brakiem działania ośrodków rdzeniowych, w tym ośrodka mikcji. Po ustąpieniu objawów szoku rdzeniowego, co następuje z reguły po czterech, sześciu tygodniach, poniżej poziomu uszkodzenia rozwija się porażenie spastyczne.

Rehabilitacja przebiega podobnie jak w przypadku uszkodzeń odcinka szyjnego: prowadzone są ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia bierne, możliwie szybko włączamy ćwiczenia czynne, początkowo izometryczne, potem w odciążeniu, wolne i z oporem. Ważna jest szybka pionizacja, najpierw bierna, później czynna.

Osoby młode mogą próbować chodzić nawet przy wysokim uszkodzeniu piersiowym dzięki aparatom takim jak Walkabout, Parawalker, RGO. Zasadniczo przyjmuje się, że przy całkowitym uszkodzeniu rdzenia szansę na chodzenie w zaopatrzeniu ortopedycznym mają chorzy z urazem poniżej poziomu Th8. Poniżej poziomu Th12 szanse te znacznie rosną z powodu zachowanej choćby częściowo funkcji mięśni lędźwiowo biodrowego i czworobocznego lędźwi. Zachowanie funkcji mięśnia lędźwiowo biodrowego, czyli iliopsoas, pozwala na chód naprzemienny.

Wyróżnia się 3 rodzaje zaopatrzenia ortotycznego: pasywne, aktywne i pomocnicze.

W zależności od poziomu urazu i typu dysfunkcji ruchowych stosuje się różne typy zaopatrzenia biernego: buty ortopedyczne, aparaty AFO stabilizujące staw skokowy, KAFO które stabilizują stawy skokowy i kolanowy. Dobrym przykładem aparatu KAFO jest LETOR, czyli Lower Extremity Telescopic ORthosis, zaprojektowany przez Pokorę w Konstancinie. Jest lekki, tani i może być dostosowany do róznych pacjentów, nie zapewnia jednak stabilizacji w płaszczyźnie czołowej i nie może być stosowany u pacjentów z boczną niestabilnością stawu kolanowego, pacjentów z przykurczem w stawie kolanowym i nadmiernie otyłych. Parapodia stabilizują kończyny dolne oraz dolną część tułowia. Przykładem może być aparat reciprokalny RGO oraz parapodium PW skonstruowane na Politechnice Warszawskiej przez Olędzkiego.

Zaopatrzenie aktywne obejmuje konstrukcje egzoszkieletowe oraz FES, czyli funkcjonalną elektrostymulację.

Zaopatrzenie pomocnicze to kule, balkoniki i inne.

Po okresie szoku rdzeniowego, czyli po około 4-6 tygodniach powraca funkcja własna rdzenia kręgowego, co objawia się pojawieniem się odruchów ścięgnistych, wzrostem napięcia mięśniowego oraz ruchami mimowolnymi. Pojawia się spastyczność, która może mieć charakter zgięciowy (częściej) lub wyprostny.

Spastyczność zgięciowa ? stawy biodrowe ustawiają się w zgięciu i przywiedzeniu, kolanowe w zgięciu. Stanowi to przeszkodę w pionizacji i nauce chodu. Spastykę leczymy farmakologicznie baklofenem, można dokonywać fenolizacji punktów motorycznych i w razie potrzeby operacyjnego przedłużenia ścięgien przykurczonych mięśni. Bardziej nowoczesne metody to wszeczpienie pompy baklofenowej która podaje baklofen dokanałowo, oraz podawanie toksyny botulinowej w punkty motoryczne.

Spastyczność wyprostna ? pojawia się rzadziej. Ułatwia pionizację i samodzielne chodzenie, ale jest męcząca i uciążliwa dla chorego. Leczenie tego typu spastyczności powinno być bardzo rozważne, można stosować leki obniżające napięcie mięśniowe tylko w godzinach wieczornych.

Pęcherz neurogenny. Według Kiwerskiego ośrodek mikcji znajduje się w rdzeniu na poziomie Th11 ? L2.  Nerw sromowy odpowiada za somatyczne, zależne od woli, unerwienie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Współczulny nerw podbrzuszny i przywspółczulny nerw miedniczy unerwiają zwieracz wewnętrzny i mięsień wypieracz.

W momencie pojawienia się funkcji rdzenia należy usunąć cewnik Foleya i rozpocząć cewnikowanie przerywane.

Uszkodzenie powyżej ośrodka mikcji pozwala na wykształcenie pęcherza automatycznego. Należy pacjenta nauczyć samocewnikowania, stymulacji zewnętrznej pęcherza przez opukiwanie. Okresowo należy sprawdzić zaleganie moczu po prowokowanej mikcji.

Uszkodzenie stożka i ogona końskiego powoduje powstanie pęcherza autonomicznego, czyli pęcherz wiotkiego. Pacjenta należy nauczyć samocewnikowania, ćwiczeń mięśni brzucha i wypierania moczu siłami tłoczni brzusznej. Również należy kontrolować zaleganie po mikcji.

Podstawą diagnostyki funkcji pęcherza jest badanie urodynamiczne, które należy przeprowadzić w 3 ? 6 miesięcy po urazie.

Kategorie:Rehabilitacja neurologiczna Tagi:

Stwardnienie rozsiane

Kwiecień 15th, 2011 Brak komentarzy

Rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym.

Stwardnienie rozsiane to schorzenie o niejasnej etiologii, którego pierwsze objawy pojawiają się zwykle między 20 – 30 rż.  i cechuje się wieloogniskowym uszkodzeniem układu nerwowego. Przebieg jest powolny, ale postępujący, najczęściej pod postacią rzutów choroby i okresami remisji.

Wyróżnia się trzy podstawowe postacie schorzenia:

  • postać rdzeniowa ? najczęstsza ? charakteryzuje się niedowładami spastycznymi, zaburzeniami czucia i funkcji moczowo ? płciowych;
  • postać móżdżkowo ? pniowa ? cechuje się występowaniem ataksji, zaburzeń równowagi oraz koordynacji ruchów, adiadochokinezą, czyli spowolnieniem ruchów naprzemiennych, drżeniem zamiarowym, mową skandowaną;
  • postać mózgowa ? cechuje się niedowładami, czasami zaburzeniami psychicznymi, napadami padaczkowymi, afazją.

Leczenie farmakologiczne ? w ostrych rzutach choroby stosuje się sterydy, na przykład metyloprednizolon. Próbuje się leczenia interferonem beta. Poza tym stosuje się leczenie objawowe:

  • spastyczność ? stosujemy baklofen, diazepam, mydokalm;
  • ataksja ? stosujemy karbamazepinę;
  • zaburzenia moczowo ? płciowe ? stosujemy oksybutyninę lub ditropan w celu rozluźnienia mięśnia wypieracza, w pęcherzu wiotkim można stosować urecholinę lub polstygminę;
  • ból ? stosujemy karbamazepinę, amitryptylinę.

Fizjoterapia jest podstawowym leczeniem w stawrdnieniu rozsianym. W okresie zaostrzeń zaleca się mniejszą aktywność fizyczną i ćwiczenia bierne. W okresach remisji stosujemy pełną kinezyterapię.

  • Spastyczność ? elektroterapia, krioterapia, masaż, zabiegi wodne, ćwiczenia w odciążeniu i na przyrządach;
  • Ataksja ? ćwiczenia Frenkla, terapia zajęciowa;
  • Męczliwość ? ćwiczenia w odciążeniu, muzykoterapia;
  • Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego ? ćwiczenia Kegla, elektrostymulacja mięśni miednicy lub mięśnia wypieracza;
  • Ból ? dobrane zabiegi fizykalne.

Istotą rehabilitacji w stwardnieniu rozsianym jest kompleksowość i ciągłość rehabilitacji. Ważne jest utrzymanie przez jak najdłuższy czas aktywności zawodowej.

Do oceny pacjentów ze stwardnieniem rozsianym stosuje się rozszerzoną skalę niewydolności ruchowej według Kurtzkego, EDSS. Jest to skala od 0 do 10 z krokiem co pół stopnia.

  • 0 ? prawidłowy stan neurologiczny;
    1 ? minimalne objawy neurologiczne;
    2 ? nieznaczna niewydolność ruchowa, zwykle z objawami ocznymi;
    3 ? umiarkowana niewydolność ruchowa z objawami ocznymi, zaburzeniami czucia i czynności zwieraczy;
    4 ? średnio ? ciężka niewydolność ruchowa z zachowaną zdolnością do pokonania bez odpoczynku 500 metrów, z zachowaną zdolnością do pracy i quazi normalnym życiem osobistym;
    5 ? ciężka niewydolność ruchowa z zachowaną zdolnością do pokonania 200 metrów i zdolnością do pracy zarobkowej;
    6 ? chorzy poruszający się z jedną podpórką, niezdolni do pracy;
    7 ? chorzy na wózkach inwalidzkich, samodzielnie wchodzący i schodzący z wózka;
    8 ? chorzy leżący z zachowanymi czynnościami samoobsługi;
    9 chorzy wymagający stałej opieki;
    10 ? chorzy zmarli.

Wskaźnik aktywności ? jest to iloczyn punktów w skali Kurtzkego i lat trwania choroby.

Kategorie:Rehabilitacja neurologiczna Tagi:

Urazy czaszkowo – mózgowe

Kwiecień 15th, 2011 Brak komentarzy

W ocenie zaburzeń świadomości pacjentów stosujemy skalę Matthew i skalę Glasgow.

Skala Matthew:

  • 0 ? chory przytomny;
    1 ? chory podsypiający, reaguje na bodźce słuchowe;
    2 ? chory nieprzytomny, reaguje na słabe bodźce bólowe;
    3 ? chory nieprzytomny, reaguje na bardzo mocne bodźce bólowe;
    4 ? głęboko nieprzytomny, nie reaguje na bodźce.

Skala Glasgow:

I. Otwieranie oczu.

  • 4 ? spontanicznie otwiera oczy;
  • 3 ? otwiera na głośne polecenie;
  • 2 ? otwiera po uszczypnięciu;
  • 1 ? nie otwiera oczu.

II. Odpowiedź słowna.

  • 5 ? prowadzi zorientowaną rozmowę;
  • 4 ? sprawia wrażenie zdezorientowanego;
  • 3 ? mówi wyraźnie ale bez sensu;
  • 2 ? wydaje niezrozumiałe dźwięki;
  • 1 ? brak reakcji słownej.

III. Odpowiedź ruchowa.

  • 6 ? wykonuje proste polecenia;
  • 5 ? odsuwa rękę badającego;
  • 4 ? prawidłowa reakcja zgięcia;
  • 3 ? nieprawidłowa reakcja zgięcia;
  • 2 ? reakcja wyprostna;
  • 1 ? brak reakcji ruchowej.

Rehabilitacja chorych po urazach czaszkowo ? mózgowych dzieli się na trzy okresy: wczesną rehabilitację przyłóżkową, rehabilitację szpitalną po ustabilizowaniu stanu chorego, rehabilitację poszpitalną.

Okres pierwszy ? trwa od kilku dni do kilkunastu tygodni. Prowadzi się właściwą pielęgnację i profilaktykę powikłań unieruchomienia oraz ćwiczenia bierne i oddechowe.

Okres drugi ? rozpoczyna się z przeniesieniem pacjenta z OIOM na inny oddział szpitalny po ustąpieniu groźnych zaburzeń wegetatywnych. Podstawą rehabilitacji są systematyczne ćwiczenia ruchowe bierne, czynne oraz na przyrządach. Chorego należy przystosować do pozycji siedzącej i stojącej. Stosujemy fizykoterapię i zapisujemy zaopatrzenie ortopedyczne, jeśli jest wskazane.

Okres trzeci – to rehabilitacja poszpitalna. Konieczne jest okresowe korzystanie z pomocy poradni rehabilitacyjnej a także psychologa, logopedy, pracownika socjalnego i innych specjalistów.

Kategorie:Rehabilitacja neurologiczna Tagi:

Choroba Parkinsona

Kwiecień 15th, 2011 Brak komentarzy

Choroba Parkinsona jest przewlekłą, postępującą chorobą ośrodkowego układu nerwowego w której występuje:

  • bradykineza, czyli spowolnienie ruchowe;
  • wzmożone napięcie mięśni o charakterze sztywności ? typu rury ołowianej lub koła zębatego;
  • drżenie spoczynkowe.

Charakterystyczne są: pochylona sylwetka, uboga mimika i chód małymi kroczkami. Objawy są spowodowane narastającym niedoborem dopaminy w następstwie zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia. Występuje przeważnie między 50 a 60 rż, częściej u mężczyzn.

W odróżnieniu od choroby Parkinsona może występować zespół parkinsonowski w przebiegu niektórych chorób neurodegeneracyjnych, a także parkinsonizm polekowy, pourazowy i inne. Jednym z kryteriów rozpoznania choroby Parkinsona jest dobra reakcja na leki, a konkretnie lewodopę.

Leczenie farmakologiczne musi być stale uzupełniane rehabilitacją, która jest tańsza i pozbawiona skutków ubocznych, a wpływa na długość przeżycia i jakość życia chorych. Należy dostosowywać program ćwiczeń do stanu pacjenta w danej chwili, który może być zmienny z powodu krótkiego czasu półtrwania lewodopy.

Kinezyterapia zalecana w chorobie Parkinsona obejmuje:

  • ćwiczenia oddechowe,
  • ćwiczenia równoważne i postawy,
  • chód w różnych warunkach,
  • ćwiczenia koordynacyjne,
  • ćwiczenia rozciągające,
  • ćwiczenia w wodzie,
  • terapię zajęciową.

Ćwiczenia rozciągające, czyli stretching, są ważną składową programu rehabilitacji. Jednym z głównych celów jest utrzymanie właściwej postawy ciała. Należy unikać długotrwałego zgięcia w biodrach i kolanach (na przykład siedzenia). W ramach terapii zajęciowej należy ćwiczyć czynności dnia codziennego, jak ubieranie się, jedzenie, zapinanie guzików i inne czynności zwiększające samoobsługę pacjenta.

Zaburzenia mowy w chorobie Parkinsona mają specyficzny charakter: siła głosu jest obniżona, ton głosu monotonny bez zmiany intonacji. Stosuje się ćwiczenia fonacyjne i artykulacyjne pod kontrolą logopedy. Ćwiczenia obejmują również mięśnie twarzy ze względu na często występującą ubogą mimikę twarzy – hipomimię.

W celu zmniejszenia napięcia mięśniowego stosuje się masaż segmentarny, podwodny i wirowy, ćwiczenia w basenie, peloidoterapię z pasty borowinowej.

Kategorie:Rehabilitacja neurologiczna Tagi:

Udar mózgu – rehabilitacja

Kwiecień 15th, 2011 Brak komentarzy

Udar mózgu według WHO ? zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, którego objawy trwają dłużej niż 24 godziny i nie mają przyczyny innej niż naczyniowa.

Za udar mózgu odpowiadają:

  • niedokrwienie 80%,
  • krwotok mózgowy 10%,
  • krwotok podpajęczynówkowy 6%,
  • inne przyczyny 4%.

Czynniki ryzyka udaru:

czynniki modyfikowalne:

  • nadciśnienie tętnicze;
  • cukrzyca;
  • hipercholesterolemia;
  • podwyższone stężenie fibrynogenu;
  • palenie papierosów;
  • migotanie przedsionków;

oraz czynniki niemodyfikowalne:

  • wiek powyżej 55 lat;
  • płeć męska;
  • występowanie udarów w rodzinie.

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest wiek.


CBF , czyli przepływ mózgowy krwi, podlega autoregulacji poprzez naczynia mózgowe i powinien wynosić między 60 a 150 mmHg. W przypadku wieloletniego nadciśnienia naczynia mózgowe przerastają i tracą możliwość autoregulacji. Przy nadmiernym obniżeniu ciśnienia tętniczego u takiej osoby przepływ mózgowy zmniejsza się dużo szybciej niż u osoby zdrowej, przy średnim ciśnieniu tętniczym równym 80 mmHg przepływ mózgowy spada do zera.

Leczenie farmakologiczne ? w krwotoku podpajęczynówkowym paradoksalnie skutecznym lekiem okazała się nimodypina. W udarach niedokrwiennych można stosować terapię trombolityczną, ale jest ona związana z dużą liczbą powikłań (obecnie stosowana w tzw. wąskim oknie terapeutycznym). W profilaktyce pierwotnej i wtórnej stosuje się aspirynę.

W przebiegu choroby można wyróżnić 3 okresy:

  • okres ostry, trwający od kilku dni do kilku tygodni;
  • okres poprawy, trwający od kilku tygodni do kilku, kilkunastu miesięcy;
  • okres przewlekły z utrwalonym inwalidztwem (choć nadal możliwa jest poprawa).

Cele rehabilitacji wczesnej ? przyłóżkowej:

  • zapobieganie następstwom długotrwałego unieruchomienia ? odleżynom, przykurczom, powikłaniom urologicznym, oddechowym, zakrzepicy;
  • zapobieganie tak zwanemu zespołowi nieużywania;
  • pobudzanie mechanizmów plastyczności;
  • zmniejszanie ryzyka wystąpienia nadmiernej spastyczności lub wiotkości;
  • diagnostyka i wczesna rehabilitacja zaburzeń mowy;
  • zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny i ortozy.

 Prawidłowe ułożenie chorego. Pozycję zmieniamy co dwie, trzy godziny, z uwzględnieniem pozycji na obu bokach, brzuchu i plecach. Kończynę górną układamy w odwiedzeniu, z przedramieniem odwróconym, w okresie późniejszym stosujemy temblak w celu profilaktyki podwichnięcia barku. Nadgarstek w lekkim zgięciu grzbietowym, palce w lekki zgięciu, kciuk w przeciwstawieniu. Kończynę dolną ustawiamy w wyproście, z nieznacznym zgięciem w stawie kolanowym, stopa pod kątem prostym. Do uzyskania tej pozycji stosujemy poduszki i kliny oraz później ortozy. Układając pacjenta na boku objętym niedowładem pamiętamy o konieczności uniknięcia przywiedzenia w barku i biodrze (co jest dość trudne).

Zapobieganie powikłaniom:

  • hiperglikemia ? leczymy insuliną;
  • nadciśnienie – obniżamy ostrożnie, gdy wartości przekraczają 200 / 100;
  • zapalenie płuc: stosujemy ćwiczenia oddechowe, oklepywanie klatki piersiowej, pozycje drenażowe, szybkie uruchamianie;
  • zakrzepica żył głębokich: stosujemy ćwiczenia naczyniowe, pończochy przeciwzakrzepowe, heparyny drobnocząsteczkowe, szybkie uruchamianie;
  • odleżyny: częste zmiany pozycji, materace przeciwodleżynowe, szybkie uruchamianie.

W ostrym okresie udaru ważne jest regularne opróżnianie pęcherza moczowego. Stosuje się cewnikowanie przerywane lub cewnik Foleya, ale wywczas należy kilkakrotnie w ciągu doby zaciskać cewnik. Co kilka dni należy próbować usunąć cewnik.

Chorzy w dobrym stanie powinni być uruchamiani, łącznie z wstawaniem z łózka, już od pierwszej, drugiej doby. U chorych dłużej leżących etapową pionizację zaczyna się od ćwiczeń w siedzeniu i staniu.

Okres wczesny wiąże się ze zmniejszonym napięciem mięśniowym. Należy stosować stymulację prorpioceptywną i eksteroceptywną. Stymulację proprioceptywną osiągamy przez ćwiczenia bierne, ćwiczenia czynne wspomagane prowadzone w pełnym zakresie ruchów oraz etapową pionizację. Stymulację eksteroceptywną osiągamy za pomocą masażu, głaskania i oklepywania mięśni.

Ocena stanu chorych po udarze mózgu.

Skala Brunstrom ? jest to sześciostopniowa skala oceniająca sprawność ruchową, zaliczana do skal uszkodzeń.

Skala Brunstrom dla kończyny górnej:

  • 1 ? brak ruchów dowolnych, napięcie mięśniowe wiotkie;
  • 2- podstawowe synergie, częściej zgięciowe niż wyprostne, zaczyna pojawiać się spastyczność;
  • 3 ? wyraźne synergie mające charakter ruchu dowolnego, maksymalna spastyczność;
  • 4 ? zmniejszenie spastyczności, pojawiają się ruchy dowolne wykraczające poza schemat synergii;
  • 5 ? spastyczność jeszcze mniejsza, niezależność ruchów od podstawowych synergii;
  • 6 ? prawidłowe napięcie mięśniowe i pełna ruchomość dowolna.

Skala Brunstrom dla dłoni:

  • 1 ? brak ruchów;
  • 2 ? próba zginania w pięść lub jakikolwiek ruch w obrębie ręki;
  • 3 ? zginanie i prostowanie nadgarstka przy zgiętych palcach, chwyt hakowy;
  • 4 ? ruchy obrotowe nadgarstka, zginanie i prostowanie palców;
  • 5 ? możliwy chwyt cylindryczny, sferyczny i następnie wyprostowanie palców;
  • 6 ? pełna ruchomość, rozpinanie i zapinanie guzików.

Do oceny spastyczności stosuje się skalę Ashworth:

  • 0 ? napięcie prawidłowe lub obniżone;
  • 1 ? nieznaczny wzrost napięcia przy chwytaniu i uwalnianiu lub minimalny opór w końcowej fazie ruchu prostowania i zginania;
  • 2 ? zaznaczony wzrost napięcia przez większą część ruchu w stawie, ale kończyna daje się łatwo poruszać;
  • 3 ? wyraźny wzrost napięcia, ruch trudny do wykonania;
  • 4 ? dotknięta część sztywna w zgięciu lub wyproście.

Metody usprawniania chorego z niedowładem połowiczym:

  • metody tradycyjne;
  • specjalistyczne metody kinezyterapeutyczne;
  • metody relaksacyjne;
  • metody instrumentalne.

Metody tradycyjne. Obejmują rehabilitację przyłóżkową, sadzanie i pionizację pacjenta, naukę chodu, ćwiczenia czynne i bierne. Początkowo stosujemy ćwiczenia bierne w seriach po 5 ? 10 ruchów, stosowane co 2 ? 3 godziny, poprzedzone i zakończone ćwiczeniami oddechowymi. Następnie włączamy ruchy globalne i wielopłaszczyznowe, wydłużamy czas siedzenia na wózku inwalidzkim. Stosujemy wczesną pionizację, uczymy chorego przenosić ciężar ciała z jednej kończyny na drugą.

Metody specjalistyczne.

Metoda Brunstrom ? zakłada się wykorzystanie i przyspieszanie spontanicznego powrotu funkcji ruchowych i mechanizmów synergii zgięciowej lub wyprostnej oraz ewolucji napięcia mięśniowego. Wyróżnia się 4 okresy:

  1. wywołanie ruchów synergistycznych na podstawie zachowanych odruchów postawy;
  2. wywołanie ruchów synergistycznych w sposób dowolny poprzez ich powtarzanie i wzmacnianie;
  3. uzyskanie kontroli nad wzorcami synergistycznymi poprzez łączenie ich elementów składowych w ruchy dowolne;
  4. wywołanie dowolnych ruchów ręki i palców.

W celu wywołania lub wzmacniania reakcji odruchowych wykorzystuje się odruchy toniczne szyjne, toniczne błędnikowe, bodźce ekstero i proprioceptywne, stosowanie odpowiedniego ułożenia i oporu. Wykorzystuje się również objaw Ramista: odwiedzenie lub przywiedzenie zdrowej kończyny dolnej z wprowadzeniem oporu wywołuje te same ruchy po stronie niedowładnej.

Metoda Kabat ? Kaiser, czyli metoda PNF ? proprioceptywne nerwowo ? mięśniowe torowanie. Metoda zakłada, że człowiek może odzyskać utraconą funkcję ruchową poprzez stopniowe uczenie się jej według schematów rozwoju ruchowego dziecka. Metoda ma być przyjemna dla pacjenta ? people need fun. Reedukacja ruchów ma zawsze charakter wielopłaszczyznowy, diagonalny ? czyli po przekątnej i złożony. Stosuje się następujące techniki ćwiczeń:

  • powtarzane skurcze izometryczne;
  • rytmiczne zapoczątkowanie ruchu;
  • zmienianie kierunku ruchu na przeciwny.

Metoda NDT Bobath ? cykl usprawniania ruchowego opiera na zgodności ćwiczeń z naturalnym przebiegiem rozwoju ruchowego człowieka. Istotą deficytu ruchowego jest zaburzenie prawidłowych odruchów postawy, służących do koordynacji ruchów w przestrzeni. Przez zmianę patologicznych wzorców postawy powstałych w wyniku udaru można wpłynąć na kontrolę napięcia mięśniowego i ułatwić odzyskanie prawidłowych ruchów celowych. Naczelną dyrektywą metody jest dobieranie tylko takich ćwiczeń, które nie powodują patologicznych, spastycznych reakcji odruchowych. Metoda opiera się na następujących zasadach:

  • usprawnianie zgodnie z naturalnym rozwojem ruchowym ? od pozycji niskich do wyższych;
  • prowadzenie ruchu od części proksymalnych do dystalnych;
  • wczesne rozpoczęcie usprawniania;
  • uzyskiwanie czystych wzorców odruchowych, bez korzystania z wzorców patologicznych;
  • oddziaływanie przez punkty kluczowe ? głowę, obręcz biodrową i barkową.

Metoda Jakobsona ? jest ukierunkowana przede wszystkim na opanowanie emocjonalnych napięć. Kładzie się szczególny nacisk na umiejętność regulacji napięcia mięśniowego w celu zapobiegnięcia napięciom psychicznym i zmęczeniu.

Metody relaksacyjne. Celem jest osiągnięcie eutonii, czyli stanu optymalnego napięcia mięśni. Korzysta się z elementów muzykoterapii, psychoterapii, farmakoterapii.

Metody instrumentalne.

Funkcjonalna elektrostymulacja FES ? stosowana najczęściej do stymulacji nerwu strzałkowego wspólnego podczas chodu. Ideą metody jest wykorzystanie sprawnego dolnego neuronu ruchowego.

EMG biofeedback. Metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego. Zaletą metody jest to, że jest łatwo zrozumiała nawet dla pacjentów z ograniczonym kontaktem. Stosowana do ćwiczeń równomiernego obciążania kończyn dolnych, ćwiczeń czynnych wolnych a także aktywnego rozluźnienia mięśni w celu zwalczania spastyczności.

Zaopatrzenie ortopedyczne. Jest dobierane według potrzeb pacjenta. Chory z niedowładem połowiczym powinien otrzymać temblak, łuskę na opadającą stopę i aparat zapobiegający przeprostowi kolana, względnie aparaty AFO lub KAFO.

Fizykoterapia stosowana jest przede wszystkim w leczeniu spastyczności.

Stosujemy zabiegi z zakresu ciepłolecznictwa: parafinę, fango i lampę Sollux z filtrem czerwonym. Można stosować krioterapię miejscową lub ogólną. Z zakresu elektroterapii stosujemy metodę tonolizy Hufsshmidta z wykorzystaniem prądów małej częstotliwości. Polega ona na stymulacji krótkim impulsem mięśnia spastycznego, by w następującym okresie jego rozluźnienia stymulować rozciągnięte mięśnie antagonistyczne. Prawidłowo stosowana tonoliza powinna wywoływać silniejsze skurcze mięśni antagonistycznych, niż mięśni porażonych spastycznie.

Prądy Traeberta, zwane prądami 2 ? 5 . Impulsowe prądy prostokątne o czasie trwania impulsu dwie milisekundy i przerwie 5 milisekund. Częstotliwość prądu do 143 hz. Działają przeciwbólowo i zmniejszają napięcie mięśniowe.

Udary krwotoczne. Stanowią około 15-20% wszystkich udarów. Krawienie może być śródmózgowe lub podpajęczynówkowe. Coraz częściej stosuje się leczenie operacyjne poprzez zaklipsowanie uszkodzonego naczynia. Ze względu na ryzyko nawrotu krwawienia dawniej stosowano reżim łóżkowy przez 4 ? 6 tygodni, co prowadziło jednak do wielu powikłań związanych z unieruchomieniem. Obecnie prowadzi się ostrożne wcześniejsze uruchamianie. Wyniki zależą od wielkości ogniska ? uważa się, że krytyczną jest objętość 85 ml.

Obecnie ćwiczenia czynne ze stopniowym sadzaniem na łóżku wprowadza się już pod koniec pierwszego tygodnia. Wcześniej prowadzi się ostrożne ćwiczenia bierne i oddechowe oraz prawidłową pielęgnację. Cele rehabilitacji są podobne jak w udarze niedokrwiennym.

Kategorie:Rehabilitacja neurologiczna Tagi: